PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 445/ /KPTS/RSUD-SF/2021

TENTANG

PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN RSUD

SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis di rumah sakit dan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang lebih bermutu, perlu
diselenggarakan kendali mutu dan kendali biaya melalui komite
keperawatan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu

adanya panduan kerja Komite Keperawatan sebagai acuan kerja terhadap
pengelolaan staff keperawatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada masyarakat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf

b, perlu di tetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan tentang program Kerja Komite
Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
4. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

1
 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 14 Tahun 2020 tentang Unit
Pelaksanaan Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sumatera Selatan
(Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2020 Nomor 18)
11. Keputusan Direktur RSUD Siti Fatimah provinsi Sumatera Selatan nomo
445/ /Tentang Pembentukan dan tata kerja komite di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN TENTANG PROGRAM KERJA KOMITE
KEPERAWATAN

KESATU : Jenis-jenis Program Kerja Komite Keperawatan, sebagai berikut : Panduan

Kredensial Tenaga Keperawatan, Panduan Program kerja Rekredensial Tenaga
Keperawatan, Panduan Penilaian Kinerja Tenaga Keperawatan, Panduan Sub Mutu
dan Profesi Tenaga Keperawatan, Panduan Etik dan Disiplin Tenaga Keperawatan;
KEDUA : Program Kerja Komite Keperawatan pada ditkum satu sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan Keputusan ini;
KETIGA : Pelaksanaan Program Kerja bagi staff Keperawatan di RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan dilaksanakan oleh Komite Keperawatan;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat ketentuan lain
dikemudian hari akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palembang Pada

tanggal, Januari 2021
Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN

dr. SYAMSUDDIN ISAAC SM,Sp.OG

Penata Tingkat 1 / (III.d) NIP.
198312012010011014

2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
F-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 445/ /KPTS/RSUD-SF/2020
Tanggal : Januari 2021
Tentang : Program Kerja Komite Keperawatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Siti Fatimah Provinsi Sumatera selatan

BAB I
PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuag proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena
muara dari pelayanan rumah sakit adalah pada pelayanan jasa yang bermutu.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (jacobalis S, 1989). untuk dapat menghasilkan pelayanan yang
bermutu, maka penting bagi rumah sakit untuk melakukan pengawalan terhadap tenaga
kesehatan, khususnya tenaga perawat - bidan, sebagai pemberi pelayanan dengan
kuantitas terbesar, agar dalam memberikan asuhan kepada pasien dapat tetap terfokus
pada standar profesi dan standar prosedur operasional yang berlaku di rumah sakit
tersebut. Wadah non struktural dalam rumah sakit yang berperan penting dalam proses
tersebut adalah Komite Keperawatan.
Oleh karena itu RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan menyusun Program
Kerja Komite Keperawatan untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien.
Mengingat isu keselamatan pasien sudah menjadi isu global dab tuntutan masyarakat,
maka penyusunan program Komite Keperawatan menjadi prioritas yang perlu dilakukan
oleh semua rumah sakit.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan dan berbagai
jenis displin ilmu. Rumah skit harus memiliki sumber daya manusia yang profesioanl
baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Komite keperawatan
hadir untuk mengawal implementasi profesi keperawatan di rumah sakit. Adapun ranah
yang dikerjakan oleh Komite keperawatan diantaranya kredensialing tenaga
keperawatan, penjaminan mutu, penegakkan etik dan disiplin profesi.
Kompleknya pelayanan keperawatan di rumah sakit, tentunya banyak menyita para
perawat dalam memenuhi harapan pasien. Pemenuhan jumlah perawat dan keterampilan
(skill) perawat masih kurang dan belum merata, sehingga perlu ditingkatkan secara terus
menerus agar kepuasan pasien sesuai dengan harapan. Disampign itu mutu asuhan
keperawatan juga masih perlu ditingkatkan secara terus menerus mengingat adanya
perkembangan ilmu keperawatan yang cepat. Adapun permasalahan yang ada
diantaranya :
A. Ketenagaan
1. Jumlah tenaga keperawatan di pelayanan keperawatan di ruang intensif masih
dalam jumlah yang minimal
2. Diruang perawatan rawat inao belum dapat mengembangkan model asuhan
keperawatan Tim atau Primary nursing
3. Kemampuan / keterampilan tenaga keperawatan masih belum merata dalam
memberikan asuhan keperawatan terutama dalam hal soft skill nya, meningkat
turn over pegawai masih cukup tinggi.
B. Pendidikan Formal
Perawat sebagian besar sudah berpendidikan D III Keperawatan, namun perlu
meningkatkan diri ke jenjang yang lebih tinggi.
C. Pendidikan informal (pelatihan)
1. Belum terpenuhinya pelatihan berdasaran kompetensi pada unit-unit khusus
seperti IGD, ICU, IBS dan neonatal terutama dalam mendukung pelayanan
traumatologi
2. Sebagian besar kepala ruangan belum pernah mengikuti pelatihan manajemen
kepala bangsal.
3. Pemahaman perawat tentang asuhan keperawatan masih perlu ditingkatkan
secara terus menerus.

4
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan keselamatan pasien di lingkungan

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan melalui profesionalisme kerja
tenaga keperawatan sesuai standar mutu dan profesi.
B. Tujuan khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis.
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
3. Adanya monitoring atau evaluasi terhadap pemberi asuhan keperawatan pada
pasien.
4. Tercapainya profesionalisme tenaga keperawatan dalma melakukan tindakan
berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).
5. Tercapainya kinerja yang optimal dari seluruh tenaga keperawatan di RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan komite keperawatan Rumah Sakit dilakukan melalui pemantauan dan
peningkatan profesionalisme keperawatan.
A. Implementasi Kredensial keperawatan
1) Menyusun Standar Kompetensi Keperawatan
2) Melakukan Mapping Kompetensi Perawat
3) Menyusun Jenjang karir perawat
4) Penyusunan logbook
5) Menyusun Rincian Kewenangan Klinis
6) Menyusun Rekomendasi kewenangan Klinis
B. Implementasi Mutu Keperawatan
1) Menyusun PAK (10 Kasus besar ruang rawat inap)
2) Menyusun dan merevisi SPO Keperawatan
3) Menyusun panduan investegasi mutu --- pelaporan insiden ruangan
4) Menyusun panduan CPD
5) Berkoordinasi dengan bidang pelayanan keperawatan dalam pelaksanaan audit
keperawatan yang dilakukan 3 bulan sekali
C. Implementasi Etik & Disiplin Profesi
1) Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan dan Kebidanan
2) Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan dan
kebidanan
3) Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
4) Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan
5) Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat Penugasan
Klinis (clinical appointment)
6) Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.

6
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan program kerja Komite keperawatan dilakukan dengan menggunakan
cara:
1. Pengumpulan data
2. Identifikasi dan penyusunan data
3. Survey/observasi
4. Koordinasi
5. Monitoring dan Evaluasi
6. Pelaporan

7
 PROGRAM SUB. KOMITE KREDENSIAL
KOMITE KEPERAWATAN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

NO PROGRAM METODE SASARAN WAKTU PELAKSANAAN INSTRUMEN PENANGGUNG JAWAB

1 Mereview daftar Rincian Kewenangan Klinis dan revisi Diskusi, studi Seluruh Perawat dan Bidan RSUD SF Januari 2021 Standar Kompetensi Komite
literatur Keperawatan

2 Penyusunan Logbook Rapat Kerja Tim Semua Perawat dan abidan RSUD SF Januari 2021 Standar kompetensi Komite Keperawatn

3 Mereview buku putih (whitepaper) dan revisi Diskusi, studi Seluruh Perawat dan Bidan RSUD SF Februari 2021 Buku Standar Askep Komite
literatur Keperawatan

4 Proses Pelaksanaan Kredensial Perawat dan Bidan Baru Verifikasi berkas, Perawat dan bidan Baru Jan- Des 2021 SPO , SDKI, SIKI, Komite
Tes tulis, praktik SLKI (Panduan NCP), Keperawatan
dan wawancara Phantom,Alkes

5 Rekredensial Perawat dan Bidan Lama Verifikasi berkas, Perawat dan Bidan Lama Maret 2021 SPO , SDKI, SIKI, Komite
Tes tulis, praktik SLKI (Panduan NCP), Keperawatan
dan wawancara Phantom,Alkes

6 Penetapan Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis Dokumen Perawat dan Bidan Baru dan Lama Jan-Des 2021 RKK dan SPKK Komite
(RKK dan SPKK) Keperawatan

7. Laporan Tahunan Pengumpulan Komite Keperawatan dan Direktur Desember 2021 Dokumen Komite
Dokumen Keperawatan

8
 PROGRAM SUB. KOMITE MUTU
KOMITE KEPERAWATAN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

NO PROGRAM METODE SASARAN WAKTU PELAKSANAAN INSTRUMEN PENANGGUNG JAWAB

Sosialisasi dan
1. Sosialisasi Sistem Jenjang karir kepada semua perawat diskusi Semua perawat Januari Standar kompetensi Komite Keperawatan

Buku standar askep,

2. Revisi dan Evaluasi NCP Rapat kerja Tim Semua standar asuhan kepeerawatan Januari-februari SDKI, SLKI, SIKI Komite Keperawatan

SPO Keperawatan
3. Evaluasi SPO Keperawatan Rapat kerja Tim SPO lama Januari lama Komite Keperawatan

Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan Komite Keperawatan

Format Asessmen,
kebidanan. SPO, RM Pasien Bidang Keperawatan
4 Rapat Kerja Tim Semua perawat dan bidan RSUD SF Januari-desember 2021

Sosialisasi diskusi Komite Keperawatan

5. Evaluasi penerapan NCP asuhan pasien Ka.Tim dan Anggota Januari-desember 2021 Catatan Ka.Ru /Ka.Ru

Merekomendasikan perencanaan pengembangan Semua perawat dan Kebidanan Ijasah dan Sertifikat
- Komite
6. profesional berkelanjutan tenaga keperawatan Rapat Kerja Tim Januari-desember 2021
Keperawatan
- SDM
- Pelatihan komite keperawatan
- Diklat
- Pelatihan audit Keperawatan dan Kebidanan.
- Pelatiihan berkelanjutan keperawatan dan
kebidanan

7. Survey persepsi pasien terhadap mutu askep di RS Pasien yang dirawat lebih dari 3 hari Maret - Juni
Angket kepuasan Sub Komite mutu

9
 September - Desember pasien Keperawatan

Subkomite Mutu
Keperawatan dan
8. Observasi pelaksanaan tindakan keperawatan Audit rekam medic Perawat dan bidan pelaksana Januari - Desember Format C Ka.Ru

Subkomite Mutu
Audit Kelengkapan Keperawatan dan
9. Pelaporan evaluasi untuk setiap instrumen Rekam medik Rekam Medik Januari - Desember Format A,B,C Ka.Ru

1
 PROGRAM SUB. ETIK DAN DISIPLIN
KOMITE KEPERAWATAN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021
PENANGGUNG
NO PROGRAM METODE SASARAN WAKTU PELAKSANAAN INSTRUMEN
JAWAB

1. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan Sosialisasi dan Semua Perawat dan bidan Maret, Juni, September, Standar Kompetensi Komite Keperawatan
dan Kebidanan Diskusi Desember

2. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga Rapat Kerja Tim Semua Perawat dan bidan Maret, Juni, September, Tool Etik dan Disiplin Komite Keperawatan
keperawatan dan kebidanan Desember

3. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan Rapat Kerja Tim Semua Perawat dan Bidan Januari s.d Desemeber Tool Etik dan Displin Komite Keperawatan
kebidanan

4. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah Rapat Kerja Tim Semua Perawat dan bidan Maret, Juni, September, Memo internal Komite Keperawatan
pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik dalam Desember
kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan

1
 BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO PRPGRAM BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A PROGRAM SUB. KOMITE KREDENSIAL

1 Mereview daftar Rincian Kewenangan Klinis dan Revisi

2 Penyusunan logbook

3 Mereview Buku putih (White paper) dan Revisi

4 Proses Pelaksanaan Kredensial Perawat dan Bidan

5 Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan

6 Penetapan Kewenangan klinis dan penugasan Klinis (RKK dan SPKK)

7 Membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan untuk diteruskan ke
kepala/direktur Rumah Sakit

B PROGRAM SUB. KOMITE MUTU

1 Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik

2 Mereview dan Evaluasi NCP

1
 3 Evaluasi SPO Keperawatan

4 Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

5 Kerjasama dengan diklat umtuk melakukan CPD (Continuing Professional Development

- Pelatihan komite keperawatan dan Kebidanan

- Pelatihan audit Keperawatan dan Kebidanan
- Pelatihan berkelanjutan keperawatan dan kebidanan

6 Evaluasi penerapan NCP

7 Survey persepsi pasien terhadap mutu askep di rumah sakit

8 Observasi pelaksanaan tindakan keperawatan

9 Pelaporan evaluasi untuk setiap instrumen

C PROGRAM SUB. ETIK DAN DISIPLIN

1 Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan dan Kebidanan

2 Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan dan kebidanan

3 Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan

4 Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin da masalah-masalah etik dalam

kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

1
 BAB VII
ANGGARAN BIAYA
Anggaran Operasional RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

1
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dalam bentuk laporan hasil kegiatan dilakukan oleh masing-masing ketua
Sub Komite sesuai dengan batas waktu dari masing-masing kegiatan yang kemudian
diserahkan kepada ketua komite keperawatan dan oleh ketua komite keperawatan
diteruskan kepada Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.

1
 BAB IX
PENUTUP
Demikian telah disusun Program Kerja Komite Keperawatan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan. Diharapkan program kerja ini dapat digunakan sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan seluruh tenaga perawat dan bidan di lingkungan
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.

Ditetapkan di Palembang
Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN

dr. SYAMSUDDIN ISAAC SM,Sp.OG

Penata Tingkat 1 / (III.d) NIP.
198312012010011014