SK Kars TDD

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA NOMOR :

DOK/361/RSBN/X/2016
TENTANG
TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Menimbang : a. bahwa Komisi Akreditasi Rumah Sakit adalah lembaga

independen yang ditugaskan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia untuk melakukan survei akreditasi ;
b. bahwa standar akreditasi rumah sakit versi 2012 telah

dipergunakan untuk survei ;
c. bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 sebuah

Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat diterapkan berdasar
atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan
sebagainya, contohnya : rumah sakit tidak melakukan riset, rumah
sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran ;
d. bahwa berdasarkan ad. a), b), dan c) diatas maka perlu

menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit
Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) dengan Keputusan
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012

tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
Rumah Sakit di Indonesia;
4. Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) sebagaimana tercantum dalam Akta Notaris nomor 15
tanggal 16 Desember 2013
MENETAPKAN:
Pertama : KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT
DITERAPKAN (TDD).
1
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Kedua : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD)menjadi acuan bagi surveior dalam
melakukan survei akreditasi dan rumah sakit dalam membuat self
assesment, yang akan dilaporkan kepada Komisi Akreditasi Rumah
Sakit saat mengajukan survei akreditasi.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT,
Dr. dr. SUTOTO, M.Kes
2
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH
SAKIT NOMOR 2474/KARS/SK/X/2016
TENTANG
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012
DAFTAR ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

PMKP
No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

EP
Untuk RS non Pendidikan TDD untuk
1. PMKP 3.1 Pimpinan klinis
termasuk RS yang digunakan RS tertentu
menetapkan indikator sebagai wahana pendidikan ; pada IAK 11
EP 1 kunci untuk setiap area
TDD IAK 11
klinis yang disebut dari 1) Untuk RS Jiwa Pendidikan :
sampai 11) di Maksud dan TDD untuk IAK 3, IAK 4,
Tujuan. IAK 8
Untuk RS Jiwa non Pendidikan
ditambah dengan IAK 11
Untuk RS Jiwa, jumlah ILM
2 PMKP 3.1 Paling sedikit 5 dari 11 TDD, Untuk
cukup 4 ILM (Psychiatric dan
indikator klinis harus RS Khusus
EP 2 dipilih. Nursing Care)
tertentu
Untuk RSGM, RS Khusus
Mata, THT,RSKO, RS
Olahraga : TDD
TKP

EP
1. Std TKP Mereka yang bertanggung TDD, untuk RS yang tidak TDD bersyarat
1.2 jawab atas tata kelola, digunakan sebagai wahana
EP 3 memberikan persetujuan Pendidikan .
atasstrategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
2. TKP 3.2 Pimpinan menggunakan Untuk RS yang tidak Clinical Trial

EP 4 proses untuk melakukan dipergunakan untuk clinical trial
kajian dan menyetujui, bisa TDD
sebelum digunakan dalam
asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap
3
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
uji coba.
MFK
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
EP
1 MFK 4 EP Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan

6 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien
memastikan bahwa badan / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi program maka RS perlu membuat
keselamatan kebijakan bahwa di RS tsb tidak
ada unit/badan independen, dan
berdasarkan telusur memang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini dianggap TDD.
2 MFK 5 EP Bila terdapat unit Bila di RS tidak terdapat unit Badan

8 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien yang akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
memastikan bahwa unit / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi rencana maka RS perlu membuat
penanganan bahan kebijakan bahwa di RS tsb tidak
berbahaya. ada unit/badan independen, dan
berdasarkan telusurmemang
3 MFK 6.1 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan
EP 3 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
memastikan bahwa unit / lingkungan RS yang disurvei,
kesiapan menghadapi kebijakan bahwa di RS tsb tidak
bencana. ada unit independen, dan
4 MFK 7 EP 3 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan

independen di fasilitas independen (pihak independen
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien /
memastikan bahwa badan lingkungan RS yang disurvei,
pengamanan kebakaran. kebijakan bahwa di RS tsb tidak
ada unit independen, dan
sehingga EP ini : TDD.
Std 10.1 EP Air yang digunakan untuk Bila rumah sakit tidak Pelayanan
2 hemodialisis/chronic renal mempunyai pelayanan hemodialisis
dialysis diperiksa secara hemodialysis/Chronic renal
teratur. dyalisis; TDD
KPS

EP
Ruma h sakit maha siswa keseh maka r
Bila P
h siswa kedok atan perlu s
K Rumah RS ini r
sakit kedo teran, lain disusun a a
8 sakit tidak o
meny ktera kepera dan kebijak w R r
ediak mengin menja g
n, watan, mahas an a S a
an tegrasi di r
keper prakti iswa bahwa t n
meka kan sarana a
awat si lainny RS ini a s a
nisme peserta klinis m
Ruma an, keseh a, tidak n e pendid
untuk pelatih untuk ikan
h sakit prakt atan maka berparti , b
penga an ke pelatih p klinis
memil isi lain perlu sipasi a
wasan dalam an e
iki kese dan disusu dalam p g
progr orienta mahas l
dokum hatan mahas n progra r a
am sinya, iswa a
entasi lain iswa kebija m a i
pelati progra kedokt t
dari dan lainny kan pelatiha k
han m eran, i
status maha a, bahw n yang t s
K mutu, kepera h
pendaf siswa maka a RS demiki i a
8 kesela watan, a
taran, lainn perlu ini an, s r
matan praktis n
perizi ya, disusu tidak sehingg i a R
pasien, i
nan maka n berpar a EP n S
keseha p
atau perlu kebija tisipas ini k a
tan e
sertifi disus kan i menja e pendid s
lain n
kasi un bahwa dalam di s ikan e
Ruma dan d
yang kebij RS ini progr tidak e klinis b
h mahas i
dipero akan tidak am dapat h a
sakit iswa d
leh bahw berpar pelati dinilai a g
mend lainny i
dan a RS tisipas han (TDD). t a
apatk a, k i
kualifi ini i yang Bila RS a
K an maka a
kasi tidak dalam demik ini n
8 dan perlu n s
klasifi berpa progra ian, tidak
mener disusu a
kasi rtisip m sehin menjad l
ima n i sarana p r
akade asi pelati gga a R
param kebija klinis r a
mis dala han EP i S
eter kan untuk o n
dari m yang ini n
dari bahwa pelatiha f a
para progr demik menj s
progr RS ini n e pendid
pesert am ian, adi e
am tidak mahasi s ikan
a pelati sehing tidak b
akade berpar swa i klinis
pelatih han ga EP dapat RS a
mis tisipas kedokte o
an. yang ini dinila sebaga g
yang i ran, n
demi menja i i a
K mens dalam kepera a
kian, di (TDD S i
8 ubsidi progra watan, l
sehin tidak ). a
; m praktisi
Ruma gga dapat Bila r s
pelatih kesehat m
h sakit EP dinila RS ini a a
an an lain a
mema ini i tidak n r
yang dan h
hami menj (TDD menja a a
demiki mahasi a
dan adi ). di n
an, swa s
menye tidak Bila sarana p a
sehing lainnya i
diakan dapa RS klinis e pendid
Ruma tingkat ga EP , s
t ini untuk n ikan
h ini maka w
superv dinil tidak pelatih d klinis
sakit isi menja perlu a
ai menja an disusun i
K memi di
yang (TD di mahas d
8 liki tidak k
dipers D). saran iswa i
catata yaratk dapat e
Bila a kedokt k
n dinilai d
an RS klinis eran, a
lengk untuk (TDD) o
ini untuk kepera n
ap . k
setiap tidak pelati watan,
dari jenis Bila menj han praktis t k R
semu dan RS ini adi maha i e l S
a tingkat tidak saran siswa keseha r i
pesert pesert menja a kedok tan a n s
a a di klinis teran, lain n i e
pelati pelatih sarana untu keper dan , s b
K han klinis k awata mahas k a
an
8 di untuk pelati n, iswa e g
dalam pelatih han prakti lainny p a
ruma an maha si a, e i
pencegahan dan pengendalian kebijakan bahwa RS ini tidak
infeksi, dan program lainnya. berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
7 KPS 12 EP Rumah sakit mempunyai Jika RS ini tidak memiliki Perawat non
6 proses untuk memastikan perawat yang bukan pegawai RS pegawai RS
kesahihan kredensial perawat tapi mendampingi dokter dan
yang bukan pegawai rumah memberikan pelayanan kepada
sakit, tapi mendampingi pasien RS ini, maka perlu dibuat
dokter dan memberikan kebijakan bahwa RS ini tidak
pelayanan kepada pasien memiliki perawat seperti itu, dan
rumah sakit EP ini menjadi TDD .
8 KPS 15 EP Rumah sakit mempunyai Bila tidak ada tenaga kesehatan Staf profesional
6 proses untuk memastikan lainnya dengan kriteria di EP ini, lain yang non
bahwa staf lainya yang bukan maka perlu disusun dulu pegawai RS
pegawai rumah sakit tetapi kebijakan bahwa RS ini tidak
mendampingi dokter praktik mempekerjakan tenaga kesehatan
pribadi dan memberikan lainnya yang bukan pegawai RS
pelayanan kepada pasien tetapi mendampingi dokter
rumah sakit memiliki praktik pribadi dan memberikan
kredensial yang sahih dan pelayanan kepada pasien RS ini ,
sebanding dengan persyaratan sehingga EP ini menjadi TDD
kredensial rumah sakit
MPO

EP
1 MPO 3 EP 2 Bahan yang terkontrol Bila RS ini tidak memiliki atau Bahan terkontrol
dilaporkan secara akurat menggunakan bahan yang (narkotika &
sesuai undang-undang dan terkontrol, maka perlu ditetapkan psikotropika)
peraturan yang berlaku kebijakan bahwa RS ini
tidaktidak memiliki atau
menggunakan bahan yang
terkontrol, sehingga EP ini
menjadi TDD.
2 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS tidak memproduksi Produk nutrisi
EP1 menjabarkan cara Nutrisi Parenteral : TDD parenteral
penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
3 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat /bahan
EP2 menjabarkan cara menggunakan obat radioaktif : radio aktif
penyimpanan obat radioaktif, TDD
untuk keperluan investigasi
dan sejenisnya
4 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat sampel/obat
EP3 menjabarkan cara obat menggunakan obat sampel/obat gratis dari
sampel disimpan dan gratis dari pemerintah ; TDD pemerintah
dikendalikan
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
APK

EP
1. APK 5 EP 4 Pelayanan transportasi Kalau RS mempunyai ambulans Ambulans

dengan kontrak disesuaikan sendiri dan tidak mengalihkan kontrak
dengan kebutuhan RS dlm hal pelayanan ambulans kepada
kualitas dan keamanan pihak ketiga, maka EP ini : TDD
transportasi.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan)
AP

EP
1 AP 5 EP 4 Pelayanan lab diluar RS Kalau tidak ada pelayanan Lab Pelayanan Lab
dipilih berdasarkan reputasi Luar, maka EP ini : TDD Luar
yg baik dan yg memenuhi UU
dan peraturan.
2 AP 5. EP 5 Pasien diberi tahu bila ada Kalau tidak ada pemeriksaan Lab Pengiriman ke
hubungan antara Dr yg Luar maka EP ini :TDD Lab luar
merujuk dgn yan lab diluar
RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)
3 AP 5.7 EP 4 Ditetapkan nilai normal& Rujukan nilai normal sesuai Rentang nilai
rentang nilai yg digunakan dengan geografi bukan menjadi (nilai normal)
utk interpretasi & pelaporan tugas Lab RS untuk menetapkan, sesuai demografi
hasil labklinis. jadi kalau tidak ada rujukan dari
EP4. – “ – sesuai dengan Reagensia atau dari organisasi
geografi dan demografi RS. PDS-PatKlin, maka TDD.
Akan tetapi rentang nilai (nilai
normal) sesuai demografi tetap
harus ada tidak TDD
Jadi kalau ada rentang nilai
sesuai demografi skor 10
4 AP 5.8 EP 5 Seorang yg kompeten Kalau RS dapat melakukan Rekomendasi

& EP 6 bertangg-jwb utk mengelola semua pemeriksaan Lab dan tidak Lab rujukan
pelayanan lab klinik atau ada satupun pemeriksaan yang
pelayanan lab patologi: Monitoring dan
dikirim ke Lab Luar, maka EP ini
review pelayanan
Utkmerekomendasi lab TDD Lab luar
rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga
TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2)
utk memonitor dan mereview
semua yan lab di dalam dan
diluar lab ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga
TPK.3.3., EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1)
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
5. AP 5.10 RS secara teratur mereview Kalau RS dapat melakukan Pemeriksaan
EP1,2,3,4 hasil kontrol mutu untuk semua pemeriksaan Lab dan tidak oleh Lab Luar
semua yan oleh lab luar. ada satupun pemeriksaan yang RS
dikirim ke Lab Luar, maka EP ini
TDD
6. AP 6.1 EP 1 Yan diluar RS dipilih Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan

berdasarkan rekomendasi radiologi yang dikirim keluar RS radiologi diluar
direktur dan memiliki rekam maka EP ini TDD RS
jejak kinerja yg baik ttg tepat-
Perlu ada kebijakan dan bukti
waktu dan memenuhi UU &
yang menyatakan bahwa benar
peraturan yg berlaku.
tidak ada pemeriksaan radiologi
di luar RS
7 AP 6.1 EP 2 Pasien diberi tahu ttg Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan
hubungan Dr yg merujuk dan radiologi yang dikirim keluar radiologi diluar
yan diluar RS tsb. Utk yan maka EP ini TDD RS
radiologi & diagnostik
imajing (lih.juga TKP.6.1, EP Kalau RS menetapkan semua
1) permintaan pemeriksaan
radiologi dikirim ke radiologi
diluar RS, tidak ada yang dikirim
langsung oleh dokter klinisi,
maka : TDD
8 AP6.7 EP 5 Individu yg kompeten Kalau tidak ada pemeriksaan Rekomendasi

bertangg-jwb untuk radiologi yang dikirim keluar RS, Pemeriksaan
mengelola yan radiologi dan maka EP ini TDD radiologi diluar
diagnostik imajing. RS
memberikan rekomendasi
pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan.
(lihat juga TKP.3.3, EP 4)
9 AP 6.9 EP 4 Laporan tahunan data kontrol Kalau tidak ada pemeriksaan Laporan kontrol
mutu dari unit radiologi diluar radiologi yang dikirim keluar RS, mutu radiologi
RS diserahkan kepada maka EP ini TDD luar RS
pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian
PP

EP
1 PP 3.3 Standar mengarahkan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan

penanganan, penggunaan, dan pelayanan transfusi darah sama transfusi darah
pemberian darah danproduk sekali, maka standar ini TDD,
darah. misalnya pada RS khusus
(RSKO, RS Rehab)
2 PP 3.4 EP 2 Asuhan pasien dengan alat Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan ICU
bantu hidup diarahkan oleh ICU maka EP ini TDD (misal RS
kebijakan & prosedur yg Rehab)
sesuai.
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
3 PP 3.4 EP 3 Pasien koma &pasien yang Kalau RS tidak ada pelayanan Alat bantu hidup
dgn alat bantu hidup ICU maka hanya pelayanan
menerima asuhan sesuai pasien koma yang dinilai,
kebijakan & prosedur. sedangkan alat bantu hidup tidak
dinilai ( TDD ), bisa pada RS
khusus Rehab
4 PP 3.5 EP 2 Asuhan pasien immuno- Kalau RS tidak ada pelayanan Pasien

suppresseddiarahkan oleh pada pasien imunosuppressed imunosuppressed
kebijakan & prosedur yg (misalnya pasien khemoterapi,
sesuai. pasien dengan terapi steroid dosis
tinggi ) maka EP ini TDD
5 PP 3.6 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan

pasien dialisis (cuci darah) cuci darah (dialisis) maka EP ini Dialisis
TDD, misalnya pada RS khusus
6 PP 3.9 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan

pada pasien yg mendapat pelayanan khemoterapi dan terapi khemoterapi&
kemoterapiatau terapi lain yg lain yang berisiko tinggi, maka terapi lain yang
berisiko tinggi. EP ini TDD berisiko tinggi
Kalau ada terapi lain yang
berisiko tinggi, maka tdk TDD
PAB

EP
1 PAB 2 EP 5 Seorang individu yg Kalau RS punya kebijakan tidak Staf anestesi non
kompeten (qualified) ada dokter anestesi dari luar RS karyawan yang
bertanggung jawab untuk yang bukan staf medis baik purna membantu
pengelolaan pelayanan waktu maupun paruh waktu yang pelayanan
anestesi (termasuk sedasi bekerja di RS, maka EP ini TDD anestesi di RS
moderat dan dalam)
merekomendasikan sumber
luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan
dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat.juga
KPS.3.3, EP 1)
MKI

EP
Staf Manajerial dan klinik Kalau RS belum menerapkan Elektronik
1 MKI 15 berpartisipasi dalam memilih,
Elektronik Medical Record, EP Medical record
mengintegrasikan dan
ini TDD
menggunakan teknologi
manajemen informasi
2 MKI 20.2 Rumah Sakit memiliki proses Kalau RS belum tergabung dalam Data base
untuk menggunakan atau grup berbagi data mutu dalam eksternal
berpartisipasi dalam database data base eksternal, maka EP ini 0
eksternal. tidak bisa TDD
3 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak ada proses Informasi ilmiah
2 informasi lain untuk pendidikan klinik maka EP ini terkini utk
mendukung pendidikan klinik TDD pendidikan klinis
4 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak punya program Program riset di
3 informasi lain untuk riset, maka EP ini TDD RS
mendukung riset
SKP

EP
SKP.IV. Rumah sakit menggunakan Pada RS yang tidak ada RS tanpa
1
EP 1 suatu tanda yang jelas dan pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
dapat dimengerti untuk TDD pembedahan
identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam
proses penandaan/ pemberi
tanda.
Rumah sakit menggunakan Pada RS yang tidak ada RS tanpa

2 SKP IV.EP
suatu checklist atau proses pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
2
lain untuk memverifikasi saat TDD pembedahan
preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional
Tim operasi yang lengkap Pada RS yang tidak ada RS tanpa

3 SKP.IV EP
menerapkan dan mencatat pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
3
prosedur “sebelum insisi / TDD pembedahan
time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur

4 SKP IV. Pada RS yang tidak ada RS tanpa
dikembangkan untuk
EP 4 pelayanan pembedahan EP ini ; pelayanan
mendukung keseragaman
TDD pembedahan
proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar
operasi.
HPK
No. No. Std EP Penjelasan Catatan

& EP
HPK. Pasien dan keluarganya
1. Pada RS yang mengikuti RS dengan protokol
7.1 EP diberikan penjelasan tentang
1 Program Khusus EP ini penelitian
prosedur rumah sakit untuk
TDD
menelaah protokol penelitian.
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tidak
melakukan clinical trial
2. HPK. Pasien dan keluarganya Pada RS yang mengikuti Menimbang manfaat

7.1 EP diberikan penjelasan tentang Program Khusus EP ini dan risiko bagi
2 prosedur rumah sakit untuk
TDD pasien
menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta. Pada RS yang mengikuti
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
3. HPK Pasien dan keluarganya

Pada RS yang mengikuti Prosedur
7.1 EP diberikan penjelasan tentang
Program Khusus EP ini mendapatkan
3 TDD persetujuan
mendapatkan persetujuan.
pasien/keluarga
trial
Pasien dan keluarganya
4 HPK Pada RS yang mengikuti Pasien
diberikan penjelasan tentang
7.1 EP Program Khusus EP ini mengundurkan diri
4 TDD dari penelitian
mengundurkan diri dari
keikutsertaan. Pada RS yang mengikuti
trial
lnformed consent diperoleh saat
5 HPK Pada RS yang mengikuti Persetujuan
pasien memutuskan ikut serta
8 EP 1 Program Khusus EP ini pasien/keluarga ikut
dalam penelitian klinis,
TDD dalam penelitian
pemeriksaan atau clinical trial.
klinis
trial
Keputusan persetujuan
6 HPK didokumentasikan, diberi Pada RS yang mengikuti Pendokumentasian
8 EP 2 tanggal dan berdasarkan atas Program Khusus EP ini persetujuan pasien
penjelasan yang diidentifikasi TDD utk ikut penelitian
dalam HPK 6.4, Elemen Pada RS yang mengikuti
Penilaian 5 dan 6. Program Reguler bisa
trial
ldentitas petugas yang
7 HPK memberikan penjelasan untuk Pada RS yang mengikuti Identitas petugas
8 EP 3 mendapatkan persetujuan Program Khusus EP ini yang menjelaskan
dicatat dalam rekam medis TDD penelitian pada
pasien pasien dicatat dalam
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
n awa Pro trial Pro an m reka i e a
lisan san Rum gra gra EP m k p n n
13 . kegi m ini a e
ah m Pada medi e
HPK atan Kh TD n l
sakit Reg RS s n t
1 D
. men uler yang usu e i u
0 P
8 yedi bisa mengik s d l t b
. er
HPKE akan TD uti EP a i i u
se infor Progra ini Pad l t a h
8 P D
tu masi m TD a a n
E Ru bila P i
2 ju RS m
P mah untu di Khusus D e a
a k EP ini yan
4 saki Ke RS Pa r n
n men TDD g s b
t giat ters da I
14 di tida
me duku ebut Pada e e d n
HPKd an RS k
mpu ng tida t r i f
1 o pen RS yan mel
nyai pilih k u k o
1 k ga yang g aku
seb an mel j a R r
E u was mengik me kan Pen
uah terse aku u s S m
P m an uti ngi Pro elaa
kom me but. kan a a
1 e Progra kut gra han
ite clini n r s
9 nt nca m i m pros
atau cal e i
HPK as kup Regule Pro Tra edur
mek Kebi trial p k
9 15 ik pen r gra nsp
anis jakan a a d
E HPKa elaa bisa m lant
me dan Pad s m a
P 1 n han TDD Re asi
lain pro prose a i r
1 1 d bila di gul org P
untu dur RS e m i
E al sed RS er an e
k yang yan n e
P a ur tersebu bis EP r
men menj g / d R
m t tidak a ini
i n
gaw adi men k S
re melaku TD TD y
asi acua giku e s
k kan D D a
selu n ti l P t
a clinical bil u t
ruh dala Pro i e
m trial a Pad a
kegi m gra a l n
m di a a
10 atan prose m r i t
e Pada RS RS A n
HPK pen s Khu g h a
di RS ters yan d
9 eliti Ru men sus a a
s yang ebu g a R n
E an mah dapat EP n
p mengik t tida S g
P di saki kan ini u
as uti tid k K
2 rum t dan TD t p
ie Progra ak mel o d
ah men men D k t a
n m me aku m o
saki duk dona i e s
di Pad Khusus lak kan i n
t. ung si. k n i
a EP ini uka Pro t a
se pilih u t e
RS TDD n gra e s
rt an t a n
yan cli m i
ai pasi Kebi Pada n /
g nic Tra y
ta en jaka RS p g k
men al nsp a o
n dan n yang e e
11 giku tria lant r
d Rum kelu dan mengik n n p
ti asi l
HPK at ah arga uti l e g e g
pros Pro org u
9 a sakit nya Progra l n a
edur gra an a
E n men untu m Pa i m g n
yang m EP r
P g gem k Regule da t e
menj Reg ini a g
3 a bang men
adi r bisa RS TD i n w a
t
kan yum uler yan g u
n acua TDD D a a
suat ban bisa g a b
at n bila di n s u
u gka TD tid w u
a dala RS Pa a t
pern n D ak h
u m tersebu da d a n
bila k
c yata orga
pros t tidak me RS i s
n di lak
at an es melaku yan d i k
tubu RS uka d K
at jelas trans kan g o e
h ters n o e
12 a men plant clinical tid k k g
dan ebut Pro n b
HPK n gena asi. trial ak u e i
jari tida gra a i
1 p i me m g a
nga k m s j
0 er mak mel Pada lak e i t
n Tra i a
E se sud aku RS uka n a a
tubu nsp k
P tu untu kan yang n t t n
h lan o a
1 ju k clini mengik Pro a a
lain tasi r n
a peng cal uti gra s n
nya. org p g
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
&
p
r
o
s
e
d
u
r
m
e
n
d
a
p
a
t
k
a
n
d
o
n
a
s
i
o
r
g
a
n
t
u
b
u
h
K
e
bi
ja
k
a
n
&
pr
os
e
d
ur
pr
os
es
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
2 Transplantasi organ EP ini transplantasi
TDD
16 HPK Staf dilatih untuk kebijakan dan Pada RS yang tidak Pelatihan staf utk
11 EP prosedur tersebut. melakukan Program prosedur
3 Transplantasi organ EP ini
TDD
17 HPK Staf dilatih mengenai isu dan Pada RS yang tidak Pelatihan staf ttg
11 EP perhatian tentang donasi organ melakukan Program donasi organ
4 dan ketersediaan transplan. Transplantasi organ EP ini
TDD
Rumah sakit mendapat
18 HPK Pada RS yang tidak Persetujuan dari
persetujuan dari donor hidup.
11 EP melakukan Program donor hidup
5 Transplantasi organ EP ini
TDD
Rumah sakit bekerjasama Pada RS yang tidak
19 HPK Kerjasama dengan
dengan organisasi yang relevan melakukan Program organisasi yang
11 EP
dan badan di masyarakat untuk Transplantasi organ EP ini relevan
6
menghormati dan menerapkan TDD
pilihan untuk mendonasi.
ldentitas petugas yang

20 HPK Pada RS yang mengikuti Identitas petugas
memberikan penjelasan untuk Program Khusus EP ini yang menjelaskan
8 EP 3
mendapatkan persetujuan TDD penelitian pada
dicatat dalam rekam medis pasien dicatat dalam
pasien Pada RS yang mengikuti rekam medis
trial
MGDs
No. No. Std EP Penjelasan Catatan

& EP
Pimpinan RS berpartisipasi Pada RS Khusus EP ini Partisipasi
1 MDG dalam menyusun program
s I EP TDD kecuali pada RSIA Pimpinan RS dalam
PONEK
1 menyusun program
Pada RS dengan Program PONEK
Khusus EP ini TDD
Pimpinan RS berpartisipasi
2 MDG Pada RS Khusus EP ini Partisipasi Direktur
dalam menetapkan keseluruhan
s I EP TDD kecuali pada RSIA menetapkan
proses/mekanisme dalam proses/mekanisme
2
program PONEK termasuk Pada RS dengan Program dan pelaporan
pelaporannya Khusus EP ini TDD
Adanya kebijakan rumah sakit

3 MDG Pada RS Khusus EP ini Kebijakan dan
dan dukungan penuh
s I EP TDD kecuali pada RSIA dukungan
manajemen dalam pelayanan
3 manajemen
PONEK Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terbentuk dan berfungsinya
4 MDG Pada RS Khusus EP ini Tim PONEK- RS
Tim PONEK Rumah Sakit
s I EP TDD kecuali pada RSIA
4
Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terlaksananya pelatihan untuk
5 MDG Pada RS Khusus EP ini Pelatihan tim
meningkatkan kemampuan
s I EP TDD kecuali pada RSIA PONEK
teknis Tim PONEK sesuai
5
standar Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terlaksananya fungsi rujukan Pada RS Khusus EP ini Fungsi rujukan

6 MDG PONEK pada rumah sakit
s I EP TDD kecuali pada RSIA
sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Pimpinan RS berpartisipasi Pada RS dengan Program Partisipasi Pimpinan

7 MDgs dalam menyusun rencana
II Khusus EP ini TDD dalam menyusun
pelayanan penanggulangan rencana
HIV/AIDS Pada RS Program Reguler
EP ini Bisa TDD apabila
RS bukan merupakan RS
rujukan HIV/AID yang
ditetapkan oleh Dinkes
Pimpinan RS berpartisipasi Standar ini hanya berlaku Partisipasi Direktur

8. MDG dalam menyusun rencana
s III untuk RS Umum dan RS dalam menyusun
pelayanan DOTS TB
EP 1 dengan pelayanan Paru Program
Diluar ini TDD
PPI
No. No. EP Penjelasan Catatan

Std &
EP
Rumah sakit telah menetapkan Untuk RS jiwa hanya TDD sebagian
1. PPI 6 fokus program melalui
EP 1 scabies yang bisa di
pengumpulan data yang ada di
surveilance
Maksud dan Tujuan a) sampai
f) RSGM juga tidak perlu
surveilance keseluruhan a
sp f
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT,
Dr. dr. SUTOTO, M.Kes

SK Kars TDD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kars TDD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epiwalk Lt. 7 unit 716 B

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA NOMOR :

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Menimbang : a. bahwa Komisi Akreditasi Rumah Sakit adalah lembaga

b. bahwa standar akreditasi rumah sakit versi 2012 telah

c. bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 sebuah

d. bahwa berdasarkan ad. a), b), dan c) diatas maka perlu

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012

4. Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pertama : KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

Dr. dr. SUTOTO, M.Kes

DAFTAR ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

2. TKP 3.2 Pimpinan menggunakan Untuk RS yang tidak Clinical Trial

1 MFK 4 EP Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan

2 MFK 5 EP Bila terdapat unit Bila di RS tidak terdapat unit Badan

4 MFK 7 EP 3 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

1. APK 5 EP 4 Pelayanan transportasi Kalau RS mempunyai ambulans Ambulans

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

4 AP 5.8 EP 5 Seorang yg kompeten Kalau RS dapat melakukan Rekomendasi

6. AP 6.1 EP 1 Yan diluar RS dipilih Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan

8 AP6.7 EP 5 Individu yg kompeten Kalau tidak ada pemeriksaan Rekomendasi

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

1 PP 3.3 Standar mengarahkan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan

4 PP 3.5 EP 2 Asuhan pasien immuno- Kalau RS tidak ada pelayanan Pasien

5 PP 3.6 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan

6 PP 3.9 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

Rumah sakit menggunakan Pada RS yang tidak ada RS tanpa

Tim operasi yang lengkap Pada RS yang tidak ada RS tanpa

Kebijakan dan prosedur

No. No. Std EP Penjelasan Catatan

2. HPK. Pasien dan keluarganya Pada RS yang mengikuti Menimbang manfaat

3. HPK Pasien dan keluarganya

ldentitas petugas yang

No. No. Std EP Penjelasan Catatan

Adanya kebijakan rumah sakit

Terlaksananya fungsi rujukan Pada RS Khusus EP ini Fungsi rujukan

Pimpinan RS berpartisipasi Pada RS dengan Program Partisipasi Pimpinan

Pimpinan RS berpartisipasi Standar ini hanya berlaku Partisipasi Direktur

No. No. EP Penjelasan Catatan

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

Dr. dr. SUTOTO, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai