FORM PENILAIAN PRA-KUALIFIKASI CQSMS PENYEDIA BARANG DAN JASA SUB KONTRAKTOR

NAMA PERUSAHAAN : PT. INDO SUPER TRAKTOR

ALAMAT : KOTA SAMARINDA - KALIMANTAN TIMUR

NAMA EVALUATOR :

PENILAIAN DOKUMEN Keterangan

DOKUMEN YANG NILAI
No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Tidak Verifikasi
HARUS DILAMPIRKAN MAKSIMAL Score
(√) (√) Dokumen

1 KOMITMEN MANAJEMEN 32
a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai kebijakan QHSE? 1. Kebijakan perusahaan yang memuat 4
Jika ya, lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku unsur Keselamatam, Kesehatan Kerja, dan
0 Tidak memiliki kebijakan terkait QSHE Lingkungan, Mutu yang di tandatangani
pimpinan di perusahaan.
1 Memiliki Kebijakan ada namun tidak memuat unsur QHSE, atau hanya memuat
salah satunya
3 Kebijakan perusahaan terkait QHSE ada (memuat unsur K3 & Lingkungan, 2. Kebijakan perusahaan yang memuat hal
Mutu) terkait HIV/AIDS, larangan penggunaan
Obat-obatan terlarang dan minum-
+1 Ada kebijakan lainnya, seperti kebijakan HIV/AIDS, Drugs dan Alkohol
minuman keras.
b. Apakah kebijakan QHSE tersebut sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh 1. Foto sosialisasi kebijakan perusahaan 3
pekerja? terkait QHSE
Jika ya, lampirkan Program dan Bukti pelaksanaan sosialisasi serta pengukuran
terhadap tingkat pemahaman Pekerja terhadap isi kebijakan QHSE tersebut
0 Tidak ada bukti kebijakan terkait QSHE disosialisasikan & dipahami 2. Daftar Hadir / risalah bukti pelaksanaan
1 Bukti sosialisasi Kebijakan ada namun tidak ada Daftar Hadir dan Risalahnya sosialisasi kebijakan perusahaan terkait
QHSE
3 Kebijakan sudah disosialisasikan melalui media promosi, ada Daftar Hadir dan
Risalah

c. Apakah kebijakan QHSE tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi? Jika ya, 1. Perlu diverifikasi bahwa kebijakan yang 2
lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku dan struktur ada sudah ditandatangani, dan di
organisasi perusahaan anda tandatangani oleh pimpinan tertinggi
0 Tidak memiliki kebijakan terkait QHSE 2. Melampirkan Struktur Organisasi
1 Kebijakan QHSE ada namun bukan ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di Perusahaan
perusahaan
+1
Kebijakan QHSE ada ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di perusahaan

d. Apakah Kebijakan QHSE yang ada direview scara berkala/dimutakhirkan sesuai 1. Prosedur terkait review Kebijakan secara 3
kondisi Internal dan Eksternal yang ada di Perusahaan? berkala
Jika Ya, lampirkan Prosedur beserta bukti pelaksanaan review kebijakan dalam 2 tahun
terakhir
0 Tidak ada bukti dan prosedur terkait review kebijakan secara berkala 2. Risalah / Daftar Hadir pelaksanaan review
1 Terdapat prosedur / peraturan yang mengatur mengenai review kebijakan kebijakan QHSE secara berkala
secara berkala, namun tidak ditemukan bukti pelaksanaannya
3 Terdapat Prosedur dan bukti pelaksanaan review kebijakan HSE secara berkala
(Daftar Hadir dan Risalah)

e. Apakah Perusahaan saudara mempunyai organisasi HSE? 1. Struktur Organisasi Perusahaan 5

Jika ya, lampirkan Struktur Organisasi perusahaan Anda yang berlaku serta Struktur
Organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku jabatan serta uraian kerjanya (Job
Description) dan Sertifikat K3 yang dimiliki oleh personil dalam Struktur P2K3

0 Tidak ada bukti adanya Struktur Organisasi Perusahaan atau pembentukan 2. Struktur Organisasi HSE Perusahaan
Struktur Organisasi P2K3 di Perusahaan (P2K3)
1 Memiliki Struktur Organisasi perusahaan saja, tidak ada Struktur Organisasi 3. Job Description dari Struktur Organisasi
P2K3 HSE (P2K3)
3 Memiliki Struktur Organisasi Perusahaan & Struktur Organisasi P2K3 4. Sertifikat Ahli K3 yang dikeluarkan oleh
5 a. Memiliki Struktur Organisasi Perusahaan & Struktur Organisasi P2K3 KEMNAKER
b. Ada Job Description
c. Melampirkan Sertifikat K3 dari personil dalam Struktur P2K3

f. Apakah perusahaan Anda memiliki Program Inspeksi Manajemen QHSE? Jika ya, 1. Foto-foto / Dokumentasi Pelaksanaan 3
lampirkan program pelaksanaan Inspeksi Manajemen terhadap Aspek QHSE (Jadwal Inspeksi terkait QHSE
Inspeksi, Surat Pelaksanaan Inspeksi, Dokumentasi Inspeksi dan Hasil Inspeksi)

0 Tidak ada bukti perusahaan memiliki Program Inspeksi Manajemen QHSE 2. Jadwal / rencana Pelaksanaan Inspeksi
1 Ada bukti pelaksanaan Inspeksi QHSE berupa dokumentasi (hanya foto saja) 3. Surat Hasil Pelaksanaan Inspeksi
pelaksanaan inspeksi oleh level manajemen
3 Ada bukti Pelaksanaan Inspeksi QHSE oleh Manajemen, berupa:
a. Jadwal Pelaksanaan Inspeksi
b. Surat Hasil Pelaksanaan Inspeksi
c. Foto Pelaksanaan Inspeksi