CONTRACTOR HSE MANAGEMENT SYSTEM

pertamina
PRE QUALIFICATION (PQ)

April 2014

Bangkitkan Energi Negeri

1
 Judul

Tahap Pra-Kualifikasi (PQ)

Administration

Contracted Work
Qualification Phase: Select A Qualified Contractor

Pre-Qualification
Selection
CHSEMS
Risk Assessment

Contract Award
Data Bank
Field Implementation Phase: Ensure Field Safe Work

Pre Job ActivityWork In ProgressFinal Evaluation

OVERVIEW Judul
Menentukan kualifikasi Kontraktor terhadap
1 pengelolaan aspek HSE.

Kontraktor harus mempunyai sistem untuk

2 mengelola risiko pekerjaan yang akan dikontrakkan.

Pra Kualifikasi sebagai persyaratan pelaksanaan

3 Tender untuk kontrak High Risk.

Evaluasi Pra Kualifikasi CHSEMS berdasarkan hasil

4 verifikasi dokumen & site visit (bila user meminta
dilakukan site visit).
TUJUAN Judul

• Menjaring Kontraktor yang memiliki kesadaran,

kemampuan & kepedulian terhadap aspek HSE
agar diperbolehkan mengikuti proses tender.
• Semua Kontraktor yang di Pra Kualifikasi harus
mampu mengidentifikasi risiko dari pekerjaan,
mengatur, mengontrol dan mengendalikan
semua aspek HSE dalam pekerjaannya.
 Judul
INDIKATOR TERHADAP KONTRAKTOR
Beberapa hal yang bisa dijadikan Indikator dalam
melakukan assessment terhadap kemampuan
Kontraktor untuk mengatur, mengontrol dan
mengendalikan aspek HSE :
Komitmen Manajemen
1 Bukti dokumentasi pelaksanaan komitmen manajemen dalam pelaksanaan
program-program HSE.

Kebijakan Perusahaan dan Program Kerja

2 Kebijakan K3LL dan implementasi pelaksanaan program kerja HSE.

Prosedur dan Dokumen

3 Prosedur-prosedur kritikal dan dokumen-dokumen HSE lainnya.

Kemampuan dan Sistem Pembinaan terhadap SDM

4
Program pelatihan, Matrix kompetensi dan Induction.
 Judul
INDIKATOR TERHADAP KONTRAKTOR
Penanganan Dampak Bahaya
5 Metode pengkajian risiko dan pencegahannya, Hazard communication dan
campaign.

Pemantauan Implentasi Kinerja Program HSE

6 Parameter-parameter pemantauan kinerja, HSE statistik dan performance.

Audit dan Program Perbaikan Berkelanjutan

7 Program-program audit dan inspeksi dan monitoring pelaksanaan
rekomendasi.

Penanganan Terhadap Kondisi Darurat

8
Prosedur keadaan darurat, latihan tanggap darurat.

Keikutsertaan Pada Keanggotaan Organisasi HSE

9
Keangotaan dan peran dalam Organisasi HSE.
PROSES PRA KUALIFIKASI
Judul (Overview)
Saat ini dilaksanakan untuk kontrak-kontrak yang memiliki
tingkat risiko High Risk. Bila End User meminta maka medium
risk dan low risk juga akan dilakukan PQ

Untuk kandidat Kontraktor/Bidder yang sudah memiliki

sertifikat PQ HSE dari PHE WMO tidak perlu dilaksanakan PQ.

Waktu pelaksanaan PQ HSE adalah sebelum atau pada saat

PQ di Bidding Process.

Verifikasi lapangan dilakukan bila End User

mempertimbangkan perlu dilaksanakan.
PROSES PRA KUALIFIKASI
Judul
1. Kontraktor mengisi quisioner dan melengkapi data/dokumen
yang ada.
2. Kontraktor mengembalikan quisioner yang sudah diisi dan
dilengkapi dokumen kepada Procurement PHE WMO.
3. Tim Evaluasi Pra Kualifikasi melakukan penilaian dan
verifikasi.
4. Penilaian .

Kontraktor yang lulus adalah kontraktor yang memiliki

potensi untuk mengelola pekerjaan yang berisiko
berdasarkan hasil evaluasi oleh Tim Evaluasi Pra Kualifikasi
CHSEMS.
PROSES PRA KUALIFIKASI
Judul

FLOW CHART

CHSEMS

-Tidak Boleh Mengikuti

Tender High Risk. (Keputusan End User)
-Masih boleh mengikuti
Tender untuk kategori
Medium dan Low Risk.
-Harus menunggu selama 6
bulan untuk dilakukan PQ
ulang.
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8

A. 9 Topik utama dengan 26 pertanyaan.

B. 4 Killing Point:
1. Leadership & Commitment
2. HSE Communication & Program
Meeting
3. Personal Protective Equipment
4. HSE Manual & Procedure
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
 QUISIONER PRA KUALIFIKASI
Judul
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
CONTOH DOKUMEN PRA KUALIFIKASI
Judul
 FORM PENILAIAN Judul
PRA KUALIFIKASI
Versi Pedoman Kpts-13/BP00000/2006-S8
Bagian 1 – Kepemimpinan & Komitmen
Bagian 1 – Kepemimpinan & Komitmen
BAGIAN 1: KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1.1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
a)Bagaimana para manajer senior secara pribadi terlibat dalam manajemen K3LL?
b)Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?

c) Bagaimana anda mempromosikan budaya positif terhadap masalah-masalah K3LL?

A B C D
Bagian 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen mengenai Kesehatan, Keselamatan dan Lingkungan melalui kepemimpinan: Poin 1 (1)
Tidak ada komitmen dari Manajemen Disiplin mengenai Keselamatan Bukti mengenai manajemen senior Bukti suatu kebiasaan positif
Senior Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan yang secara aktif terlibat dalam Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lingkungan pada tingkat manajerial kegiatan-kegiatan Keselamatan Lindungan Lingkungan dari manajemen
tidak secara langsung melibatkan kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
manajemen senior Lingkungan. senior dan pada semua tingkat
Bagian 2 – Kebijakan & Tujuan Strategis
 Bagian 2 – Kebijakan & Tujuan Strategis
BAGIAN 2 : KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGI
2.1. Dokumen dan Kebijakan K3LL
a)Apakah perusahaan memiliki dokumen kebijakan K3LL?  Ya  Tidak
Jika ya, silakan lampirkan.
b)Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan akhir untuk K3LL dalam organisasi anda?
c) Siapakah pejabat paling senior dalam organisasi anda yang bertanggung jawab untuk kebijakan-kebijakan yang diterapkan di area yang dikuasakan dan lokasi di mana
para pekerja bekerja?
2.2. Ketersediaan Pernyataan Kebijakan untuk Pekerja
a)Jelaskan secara rinci metode-metode yang anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan untuk semua pekerja anda.
b)Rencana-rencana apa saja yang anda miliki untuk menginformasikan kepada para pekerja anda mengenai perubahan-perubahan kebijakan?

Bagian 2: Kebijakan dan Tujuan Strategis

Keberadaan Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Lingkungan: Poin 2(1) dan 2(2)
Tidak ada kebijakan tertulis mengenai Ada kebijakan mengenai Keselamatan Kebijakan Keselamatan kerja, Peraturan-peraturan dengan tugas dan
Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Kesehatan, dan Perlindungan tanggung jawab yang jelas;
Perlindungan Lingkungan Lingkungan namun tidak disebar Lingkungan yang berfungsi sebagai disebarluaskan kepada para pekerja dan
luaskan. tanggung jawab terhadap dapat dilihat di papan pengumuman.
Keselamatan, Kesehatan, dan
Perlindungan Lingkungan dirumuskan
menggunakan bahasa yang mudah
namun tidak disebar luaskan.
Bagian 3 - Kaitan, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi
 Bagian 3.1 Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
(MANDATORY)

3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi

a)Bagaimana keterlibatan manajemen dalam kegiatan-kegiatan K3LL, penetapan tujuan dan pengawasan?
b)Apakah anda memiliki organisasi keselamatan?  Ya  Tidak.
Jika ya, tunjukkan bagan organisasi dan pembagian kerja.
c)Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara efektif?

d)Ketentuan-ketentuan apa yang anda susun untuk rapt-rapat komunikasi K3LL?

Program pertemuan dan pertimbangan mengenai Keselamatan Kerja, Kesehatan dan Perlindungan Lingkungan: Poin 3 (1)

Tidak ada keterlibatan atau
komitmen dari manajemen dalam
kegiatan Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan
Keterlibatan dan komitmen
manajemen dalam Keselamatan,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan hanya Occupational
Safety, diwujudkan pada saat-saat
tertentu, seperti pada pertemuan
Keselamatan Kerja, Kesehatan dan
Perlindungan Lingkungan
Keterlibatan dan komitmen umum
manajemen terhadap Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan
Perlindungan Lingkungan.
Pertemuan Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan dilaksanakan secara
teratur pada tingkat manajemen
dan pengawas.
Keterlibatan dan komitmen umum
manajemen terhadap Keselamatan
Kerja, Kesehatan dan Perlindungan
Lingkungan. Pekerja diminta untuk
membahas escara bergantian
mengenai topik-topik Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan dalam pertemuan tersebut.
Bagian 3.2 Kapasitas dan Pelatihan untuk
Manager/Supervisors/Petugas Lapangan Senior /Penasihat K3LL
3.2. Kapasitas dan Pelatihan untuk Manager/Supervisors/Petugas Lapangan Senior /Penasihat OSHEP
Apakah manager dan supervisor di semua tingkatan yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan telah mengikuti pelatihan
resmi mengenai K3LL sesuai dengan tanggung jawab mereka berkaitan dengan kinerja pekerjaan sesuai dengan persyaratan K3LL?
 Ya  Tidak.
Jika ya, berikan rincian. Jika pelatihan semacam itu diberikan di dalam perusahaan, jelaskan materi dan lamanya pelatihan.

Pelatihan Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Lingkungan untuk staf: Poin 3(2)
Tidak ada pelatihan Keselamatan Ada pelatihan mengenai Keselamatan Ada pelatihan Keselamatan Kerja, Pelatihan Keselamatan Kerja, Kesehatan,
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Kesehatan, dan Perlindungan dan Perlindungan Lingkungan dilakukan
Lingkungan Lingkungan namun tidak diterapkan. Lingkungan dan diterapkan, namun untuk semua pekerja yang berkaitan
terbatas pada staff tertentu dengan pekerjaan.
Bagian 3.3 Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum
a)Pengaturan apa yang telah dipersiapkan perusahaan anda untuk menjamin bahwa para pekerja memiliki pengetahuan dasar mengenai K3LL dalam bidang industri,
dan mempertahankan agar pengetahuan selalu terkini?
b)Pengaturan apa yang telah dipersiapkan perusahaan anda untuk menjamin bahwa para pekerja, termasuk subkontraktor memahami kebijakan dan prosedur OSHEP
anda?
c)Rencana-rencana apa yang telah dipersiapkan perusahaan anda untuk menjamin bahwa para pekerja dan pekerja baru telah menerima instruksi dan informasi
berkaitan dengan bahaya-bahaya khusus yang mungkin muncul dari suatu pekerjaan? Pelatihan-pelatihan apa yang sudah anda berikan untuk menjamin bahwa semua
pekerja memahami kondisi-kondisi perusahaan?
d)Rencana-rencana apa yang telah dipersiapkan perusahaan anda untuk menjamin bahwa pengetahuan para pekerja saat ini mengenai OSHEP selalu terkini? Jika
pelatihan semacam itu diberikan di dalam perusahaan, berikan rincian bahan-bahan pelatihan.

Program pelatihan dan orientasi pekerja: Poin 3 (3) (a) – (d)

Tidak ada program formal
Program formal dibuat untuk
meningkatkan pengetahuan karyawan
mengenai Keselamatan, Kesehatan
Kerja dan Lindungan Lingkungan.
Instruksi-instruksi lisan mengenai
prosedur perusahaan hanya diberikan
kepada sebagian pekerja. Buku-
buku panduan hanya diberikan pada
pekerja baru tetapi tidak pada saat
orientasi pekerjaan.
Pekerja diberi buku panduan dan
acuan,penyelia/ pengawas
menjelaskan dan
mendemonstrasikan pekerjaan para
pekerja baru
Program formal dirancang untuk
meningkatkan pengetahuan pekerja
mengenai Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan. Pekerja diberi panduan dan
acuan. Pengawas menjelaskan dan
menunjukkan pekerjaan tersebut kepada
pekerja baru. Selain itu, hal-hal tersebut
akan ditindaklanjuti dengan pengamatan
pekerja baru. Pengawas menjelaskan
kepada mereka pelaksanaan kerja yang
aman dan tugas-tugas darurat.
Bagian 3.4-3.5 Pelatihan Khusus & Pelatihan Tambahan

3.4. Pelatihan khusus

a)Bagaimana anda mengidentifikasi lokasi dalam pelaksanaan pekerjaan anda di mana pelatihan khusus dibutuhkan untuk menghadapi kemungkinan-kemungkinan
bahaya? Berikan daftar dan rincian pelatihan yang diberikan.
b)Jika pekerjaan tertentu melibatkan radioaktif, pemaparan asbes, zat-zat kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana anda mengidentifikasi, menilai dan
menangani bahaya-bahaya tersebut?

3.5. Pekerja dengan Kemampuan K3LL – Pelatihan Tambahan

Apakah perusahaan anda mempekerjaan staff yang memiliki kualitfikasi K3LL yang dapat memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
 Ya  Tidak
Format kualifikasi keselamatan mana yang dimiliki staff anda?

Pelatihan Khusus: Poin 3 (4) (a) dan (b) dan 3 (5)

Tidak ada pelatihan Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan.
Pelatihan dasar mengenai
Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan
Perlindungan Lingkungan di lapangan
jarang dilakukan.
Pelatihan Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan hanya dilakukan dalam
kegiatan tertentu, bukan untuk
kegiatan rutin.
Pelatihan khusus mengenai Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan dilakukan secara teratur.
Pelatihan ulang dilakukan secara periodik.
Bagian 3.6 Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor/perusahaan lain

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor/perusahaan lain

a)Bagaimana anda menilai:
Kemampuan K3LL
Catatan K3LL subkontraktor dan perusahaan yang anda kontrak?
b)Bagaimana anda menjelaskan bahwa standar yang anda tuntut dipenuhi oleh kontraktor anda?
c)Bagaimana and menjamin bahwa standar-standar berikut telah dipenuhi dan dicek?
Pelatihan mengenai keselamatan untuk pekerja yang bertugas.
Proses perekrutan untuk pekerja untuk bekerja di proyek anda.
Para pekerja telah memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
Rencana-rencana untuk berhubungan dengan subkontraktor? Jika ada?
d)Berikan nama subkontraktor-subkontraktor utama, saat ini, jika diketahui.

Subkontraktor: Poin 3(6)(a)-(c)

Tidak ada program evaluasi/penilaian Program evaluasi/penilaian standar Program standar dan penilaian Program standar dan penilaian untuk
untuk subkontraktor dibentuk untuk subkontraktor, yang untuk subkontraktor telah dibentuk subkontraktor telah dibentuk dan
hanya mencakup bidang-bidang dan diterapkan. diterapkan. Jaminan kesesuaian di
tertentu. tempat kerja.
Bagian 3.7 Standar
3.7. Standar
a)Apakah anda memiliki Standar K3LL?
b)Bagaimana anda menjamin bahwa standar-standar K3LL telah diterapkan?
c)Bagaimana anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan K3LL baru yang dapat diterapkan untuk kegiatan-kegiatan anda?
d)Apakah anda memiliki struktur yang komprehensif untuk menyusun, merevisi dan menyebarkan standar-standar K3LL?

Standar Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Lingkungan: Poin 3 (7) (a)-(d)
Tidak ada standar Keselamatan Kerja, Ada standar mengenai Keselamatan Kontraktor memiliki peraturan Kontraktor memiliki sistem untuk
Kesehatan, dan Perlindungan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan mengenai standar Keselamatan menjelaskan, memantau kesesuaian, dan
Lingkungan Lingkungan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan memperbaharui standar.
yang mencakup kegiatan-kegiatan
yang berbahaya.
Bagian 4 – Penanganan Bahaya dan Dampak
Bagian 4.1 – Penanganan Bahaya dan Pengaruh

4.1. Penanganan bahaya dan Pengaruh

Teknik apa saja yang perusahaan anda miliki untuk mengidentifikasi, menilai, memantau dan meminimalkan bahaya dan pengaruh?

Penilaian Pengaruh dan Bahaya: Poin 4 (1)

Sistem Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan tidak mencakup evaluasi
mengenai pengaruh dan bahaya
Sistem Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan mengacu pada
keperluan untuk menilai pengaruh
dan bahaya, namun tidak memiliki
struktur yang lengkap untuk
diterapkan.
Sistem Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan mencakup metode-
metode untuk mengevaluasi
pengaruh dan bahaya-bahaya
besar.
Sistem Keselamatan Kerja, Kesehatan,
dan Perlindungan Lingkungan memiliki
metode yang lengkap untuk
mengevaluasi seluruh pengaruh dan
bahaya berkaitan dengan Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan dan diterapkan dalam
semua dokumen kontrak.
Bagian 4.2 - Paparan terhadap Pekerja
4.2. Paparan terhadap Pekerja
Sistem apa yang ada untuk memantau paparan tenaga kerja anda terhadap zat-zat kimia dan unsur-unsur fisik?
Paparan terhadap pekerja: Poin 4(2)
Perusahaan tidak secara aktif
menginformasikan pekerjanya untuk
memantau paparan mereka
Perusahaan menginformasikan para
pekerjanya mengenai bahaya utama
namun perusahaan hanya
melakukan pemantauan secara acak.
Perusahaan memiliki metode yang
tepat untuk memantau paparan
bahaya-bahaya besar.
Perusahaan memiliki serangkaian
metode untuk memantau paparan
bahaya yang dapat diperkirakan
(berkaitan dengan metode evaluasi
pengaruh dan bahaya) dan
menyatakannya dalam kontrak
Bagian 4.3 – Penanganan Bahaya yang Potensial
4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial
Bagaimana para pekerja anda memberitahukan yang lain berkaitan dengan bahaya yang mungkin timbul seperti zat kimia, kebisingan, radiasi dsb dalam pekerjaan
mereka?

Kemungkinan bahaya (bahaya kimia, fisik, dan biologis, seperti kebisingan, radiasi, uap, asap, suhu yang sangat tinggi, dsb): Poin 4 (3)
Perusahaan tidak memiliki ketentuan Perusahaan menyediakan informasi Perusahaan menyediakan informasi Perusahaan merawat database
khusus untuk menginformasikan para untuk para pekerja di tempat kerja kepada para pekerjanya selama mengenai hakikat kemungkinan bahaya
pekerjanya mengenai hakikat megnenai hakikat kemungkinan keterlibatan pertama mereka di dalam kontrak dan memiliki metode
kemungkinan bahaya bahaya namun tidak ada tindak lanjut lapangan. untuk secara formal menyebarkan
informasi kepada semua pekerja dan
melatih para pekerjanya untuk
menangani persoalan-persoalan
semacam itu.
Bagian 4.4 – Alat Pelindung Diri (MANDATORY)
4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)
a)Rencana-rencana apa saja yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan penyediaan perlengkapan perlindungan dan pakaian kerja, baik yang standar
maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?
b)Apakah anda menyediakan Perlengkapan Perlindungan Diri yang sesuai dengan para pekerja anda? Berikan daftar PPE untuk cakupan pekerjaan ini.
c)Apakah anda memberikan pelatihan berkaitan dengan prosedur untuk menggunakan PPE? Jelaskan bahan pelatihan dan tindak lanjut yang ada.
d)Apakah anda memiliki program untuk menjamin bahwa PPE digunakan dan dirawat?

Alat Pelindung Diri (APD) : Item 4.4

APD dasar disediakan bagi
karyawan tapi tidak ada prosedur
perusahaan untuk menilai
kebutuhan individu.
Dilakukan penilaian APD secara
formal namun hanya sedikit usaha
untuk memastikan pemakaian
yang benar.
Dilakukan penilaian dan
pemeriksaan acak terhadap
penggunaan APD yang
disyaratkan.
Prosedur untuk menilai semua
persyaratan tersedia, memonitor
dan mengharuskan pemakaian
dan penggantian. Inventory
cadangan dimonitor, selalu
dipertahankan di atas tingkat
kebutuhan. Latihan penggunaan
APD dilakukan.
Bagian 4.5 – Penanganan Limbah
4.5. Penanganan Limbah
a)Sistem apa saja yang ada untuk mengidentifikasi, menggolongkan, meminimalkan dan mengelola limbah?
b)Apakah sistem anda sesuai dengan peraturan yang berlaku?
c)Berikan jumlah total insiden yang menyebabkan kerusakan lingkungan yang jumlanya melampaui USD$ 50.000 dalam 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan
yang dikirimkan ke pemerintah.
d)Apakah anda memiliki prosedur mengenai pembuangan limbah?  Ya  Tidak
e)Apakah sistemnya sesuai dengan peraturan yang berlaku?
f)Apakah anda memiliki prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan-bahan berbahaya lain?
 Ya  Tidak
g)Apakah anda memiliki prosedur untuk membersihkan tumpahan minyak dan / atau bahan-bahan berbahaya lain?
 Ya  Tidak
h)Berikan rincian mengenai peralatan yang anda kaitkan dengan persoalan-persoalan lingkungan.
i)Siapa yang bertanggung jawab dengan koordinasi masalah lingkungan dan pengalamannya?

Pemrosesan Limah: Poin 4(5)

Perusahaan tidak memiliki metode
yang tepat untuk memproses limbah
Perusahaan memiliki prosedur umum
mengenai pemrosesan limbah
Perusahaan memiliki prosedur untuk
pembuangan limbah berdasarkan
kategori namun tidak membuat
aturan apapun untuk meminimalkan
dampak lingkungan
Perusahaan memiliki sistem yang tepat
untuk memproses limbah (termasuk
identifikasi, minimalisasi, dan klasifikasi)
serta secara aktif mencoba untuk
megnhilangkan dampak lingkungan
Bagian 4.6 – Kesehatan Industri
4.6. Kesehatan Industri
a)Apakah anda memiliki program untuk kebersihan industri?  Ya  Tidak
Jika ya, hal-hal apa yang tercakup?
b)Apakah anda memiliki penilaian resiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja? Jelaskan proses tersebut.
c)Jika anda mengadakan bahan/zat berbahaya di tempat kerja, jelaskan proses yang akan anda terapkan terhadap dokumen dan mengawasinya.

Kesehatan Lingkiungan Industri: Poin 4 (6)

Tidak ada peraturan megnenai Ada peraturan-peraturan dasar Ada peraturan dan bahaya yang Ada peraturan yang menyatakan
kesehatan lingkungan industri namun tidak diterapkan diketahui namun tidak ditindaklanjuti minimalisasi dampak terhadap kesehatan
manusia dengan menyediakan tempat
kerja yang sehat.
Bagian 4.7 – Obat-obatan dan Minuman Keras
4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras
Apakah anda memiliki kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi anda?
Jika ya, apakah termasuk dalam tes masuk untuk pekerja dan cek secara acak?

Alkohol dan Obat-obatan : Poin 4(7)

Tidak ada peraturan tertulis mengenai
alkohol dan obat-obatan tidak resmi
Ada peraturan mengenai alkohol dan
obat-obat tidak resmi namun tidak
disebarkan secara luas.
Ada peraturan mengenai alkohol dan
obat-obatan tidak resmi dan mereka
menyatakan pertanggunjawaban dan
resiko dan disebarluaskan.
Ada peraturan mengenai obat-obatan
tidak resmi yang secara jelas menyatakan
tanggung jawab, resiko, sanksi, dan
disebarluaskan ke seluruh pekerja; dan
dapat dilihat pada papan pengumuman.
Bagian 5 – Rencana & Prosedur
Bagian 5.1 –Panduan K3LL dan Operasi

5.1. Panduan K3LL dan Operasi

Apakah anda memiliki Panduan K3LH atau Buku Panduan Pelaksanaan yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan K3LH seperti dijelaskan dalam prosedur K3LH dan
peraturan keselamatan yang disetujui oleh perusahaan seperti scaffolding untuk mesin pengangkat, peralatan berat, mesin press atau penggali?
 Ya  Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan salinan dokumen pendukung.

Bagaimana anda menjamin bahwa prosedur yang diterapkan oleh para pekerja di lapangans esuaid engan tujuan dan kebijakan K3LH anda?

Panduan mengenai Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan Lingkungan dan pelaksanaan: poin 5(1)(a) dan (b)
Tidak ada panduan/prosedur Ada prosedur/panduan dasar Kontraktor memiliki Kontraktor memiliki prosedur yang
Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan prosedur/panduan tertulis mengenai mencakup semua peringatan/panduan
Perlindungan Lingkungan Perlindungan Lingkungan Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan mengenai Keselamatan Kerja, Kesehatan,
Perlindungan Lingkungan, yang dan Perlindungan Lingkungan,
mencakup semua pelaksanaan persyaratan untuk rencana Keselamatan
pekerjaan yang berbahaya Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan dengan sistem pengkinian
dan penyebaran kepada seluruh pekerja.
Bagian 5.2 – Pengawasan dan Perawatan Peralatan
5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana anda menjamin bahwa tempat produksi dan peralatan yang digunakan di area kerja, lokasi atau di lokasi-lokasi lain oleh para pekerja anda telah terdaftar,
bersertifikasi sesuai dengan peraturan, diamati, dipantau dan dirawat secara benar dan dalam kondisi pakai yang baik?

Pengawasan dan Perawatan Peralatan: Item 5.2

Tidak ada program yang rinci
untuk memastikan pengawasan
dan pemeliharaan plant dan atau
peralatan.
Program Pengawasan dan
pemeliharaan peralatan yang ada
dilapangan tergantung pada pihak
ketiga.
Program Pengawasan dan
pemeliharaan peralatan ada dan
dilaksanakan secara efektif
(meliputi tanggung jawab,
frekuensi dan tindak lanjut).
Sebagai tambahan pada C,
inspeksi berkala melibatkan
pimpinan tertinggi atau tim ahli.
Bagian 5.3 – Perawatan dan Pengawasan Peralatan
5.3. Perawatan dan Manajemen Keselamatan Transportasi
Rencana-rencana apa saja yang dimiliki perusahaan anda untuk mencegah kecelakaan kendaraan?

Penanganan Keselamatan Transportasi Darat: poin 5(3)

Tidak ada perhatian khusus mengenai
keselamatan transportasi darat
sebagai kegiatan yang berbahaya
Perlunya keselamatan transportasi
darat diketahui namun manajemen
menyerahkan kepada masing-masing
manager/supervisor untuk
penerapannya
Perusahaan memiliki strategi
manajemen umum dengan
beberapa prosedur mengenai
bagian-bagian keselamatan
transportasi darat
Perusahaan memiliki strategi lengkap dan
serangkaian rencana prosedur yang
mencakup kendaraan, sopir, dan
manajemen operasional.
Bagian 6 – Penerapan dan Pemantauan Kinerja
Bagian 6.1 – Pengawasan kinerja dan manajemen K3LH dalam Kegiatan Kerja

6.1. Pengawasan kinerja dan manajemen K3LH dalam Kegiatan Kerja

a)Rencana-rencana apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LH?
b)Kriteria apa yang digunakan perusahaan anda dalam menilai kinerja, beri contoh
c)Rencana-rencana apa yang dimiliki perusahaan anda untuk menyampaikan hasil dan penemuan-penemuan dari pengawasan dan pemantauan kepada:
i) Manajemen pusat anda?
ii) Pekerja di lapangan?
a)Apakah perusahaan anda pernah menerima penghargaan untuk kinerja K3LH?
 Ya  Tidak

Manajemen dan pemantauan kinerja kegiatan kerja: poin 6(1)

Tidak ada sistem untuk memantau
kinerja Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan
Memantau kinerja Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan di beberapa area
Perusahaan memiliki sistem untuk
memantau kinerja Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan di area-area yang
penting
Perusahaan memiliki sistem pemantauan
kinerja yang lengkap dengan umpan balik
kepada pekerja untuk perbaikan dan
penghargaan atas prestasi
Bagian 6.2 – Program Keselamatan
6.2. Program Keselamatan
a)Apakah anda mengatur pertemuan keselamatan di tempat anda?
 Ya  Tidak
Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.
a)Apakah anda mengorganisir kampanye untuk merangsang prosedur kerja yang aman?
b) Ya  Tidak
Jika ya, berikan rincian

Program Keselamatan Kerja: Poin 6(2) (a) – (b)

Tidak ada program Pertemuan rutin Pertemuan membahas Pertemuan mengenai
resmi membahas keselamatan keselamatan kerja keselamatan kerja
kerja untuk pelaksanaan dilakukan berdasarkan diadakan secara rutin dan
kerja tertentu jadwal pertemuan rutin topik-topik berkaitan
oleh pengawas atau dengan pekerja dibahas
perwakilan divisi dan dilaksanakan secara
keselamatan kerja bergantian
Bagian 6.3 – Insident/Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan dan
Pemberitahuan larangan bersifat hukum

6.3. Insiden/kecelakaan, Pengobatan, dan Peringatan Larangan Hukum

Apakah perusahaan anda pernah berada dalam situasi di mana anda harus melakukan pengobatan atau memberikan peringatan larangan hukum berkaitan
dengan insiden/kecelakaan oleh badan-badan nasional terkait, badan-badang yang memiliki wewenang mengenai K3LH atau lembaga penegakan hukum lainnya
atau dituntut di bawah hukum K3LH dalam lima tahun terakhir?  Ya  Tidak
Jika jawbannya ya, beri penjelasan rinci.

Pemberitahuan mengenai kecelakaan, kejadian-kejadian berbahaya, penyusunan persyaratan dan larangan: Poin 6(3) dan 6(4)
Ada lebih dari satu kecelakaan Satu kecelakaan serius dalam lima Hanya ada kecelakaan kecil Tidak ada kecelakaan dalam lima tahun
serius dalam lima tahun terakhir tahun terakhir terakhir
Bagian 6.4 – Catatan Kinerja K3LL
6.4. Catatan mengenai Kinerja K3LL
a)Apakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LH anda dalam lima tahun terakhir?
 Ya  Tidak
Jika ya, sebutkan hal-hal berikut:
Jumlah total korban Kasus Hari Kerja Terlarang
Luka yang mengakibaktan hilangnya waktu Tingkat Kecelakaan Fatal
Kasus-kasus yang mengakibatkan hilangnya waktu Frekuensi Luka yang mengakibatkan hilangnya waktu
Kasus Perawatan Medis Tingkat Insiden Total yang Tercatat untuk setiap tahun
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai hal-hal di atas pada rangkaian K3LH terpisah.
b)Bagaimana anda mendokumentasikan kinerja kesehatan?
c)Bagaimana anda mendokumentasikan kinerja lingkungan?
d)Berapa sering pengamatan kinerja K3LH anda dilakukan? Oleh siapa?

Catatan Kinerja K3LL (Perbandingan tingkat cedera di tahun terakhir dengan rata-rata lima tahun sebelumnya) : Item 6.4
Kontraktor tidak memberikan Rate statistik K3LL tidak menjadi Memperlihatkan perbaikan rate Kondisi C dipertahan selama lima
informasi rate statistik K3LL yang lebih baik. statistik K3LL yang kecil. tahun terakhir.
memadai.
Bagian 6.5 – Penyelidikan dan pelaporan Insiden

6.5. Penyelidikan dan Pelaporan Insiden

a)Apakah anda memiliki prosedur untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti insiden, kecelakaan, atau penyakit di tempat kerja?
 Ya  Tidak
Jika ya, silakan lampirkan.
b)Bagaimana penemuan, setelah diselidiki, atau insiden terkait di tempat lain, dikomunikasikan kepada para pekerja anda?
c)Apakah pelajaran mengenai keselamatan dari kecelakaan yang nyaris terjadi dilaporkan?
 Ya  Tidak
d)Silakan sediakan salinan laporan penyelidikan selama 12 bulan terakhir.

Penyelidikan dan Laporan Kecelakaan: Poin 6(6) (a) – (d)

Penemuan penyelidikan kecelakaan
biasanya tidak dikomunikasikan
Penemuan dikomunikasikan secara
terbatas kepada orang-orang
penting/kuncidengan memo internal
perusahaan atau media serupa
Penemuan-penemuan
dikomunikasikan kepada seluruh
pekerja dengan menggunakan
papan pengumuman.
Seperti C dan ditambah dengan
informasi pengaruh secara rinci untuk
tujuan pengembangan kinerja
Keselamatan Kerja, Kesehatan, dan
Perlindungan Lingkungan
Bagian 7 – Audit dan Pengamatan
Bagian 7 – Audit dan Peninjauan
BAGIAN 7 : AUDIT DAN PENINJAUAN
a)Apakah anda memiliki kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?  Ya  Tidak
b)Bagaimana kebijakan-kebijakan di atas menjelaskan mengenai standar auditing, termasuk tindakan-tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
c)Apakah rencana K3LH perusahaan anda memasuukan jadwal audit?  Ya  Tidak
Aspek-aspek audit yang mana yang tercakup?
d)Bagaimana efektivitas auditing diuji dan bagaimana laporanmanajemen serta tindak lanjut mengenai hasil audit?

Audit: Poin 7(1) (a) – (d)

Proses audit hanya diterapkan secara
sepintas – tidak secara eksplisit
dimasukkan dalam Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan
Dokumen Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan mencakup acuan-acuan
mengenai audit tanpa rincian khusus
mengenai jadwal dan cakupan
Dokumen Keselamatan Kerja,
Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan mencakup penjelasan
rinci mengenai audit sesuai dengan
jadwal / cakupan untuk area-area
penting
Seperti C namun diarahkan ke peran
manajemen dalam kegiatan audit dan
tindak lanjut terhadap penemuan-
penemuan
Bagian 8 – Prosedur Tanggap Darurat
Bagian 8 – Prosedur Tanggap Darurat
BAGIAN 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Apakah anda memiliki rencana tanggap darurat?  Ya  Tidak
Berikan daftar prosedur tersebut.
Jelaskan bagaimana prosedur darurat dipertahankan dan struktur komando di bawah situasi darurat.

Prosedur Tanggap Darurat

Tidak ada tanggap darurat tertulis
Hanya prosedur dasar
Prosedur darurat untuk skenario
utama dipersiapkan secara tertulis,
seperti untuk kebakaran/ledakan,
H2S, evakuasi, penyebaran racun,
atau barang-barang yang mudah
terbakar. Tidak ada persyaratan
untuk frekuensi latihan.
Prosedur darurat dipersiapkan untuk
skenario utama seperti untuk
kebakaran/ledakan, H2S, evakuasi,
penyebaran racun, atau barang-barang
yang mudah terbakar dan penyakit
darurat. Prosedur ditulis dalam panduan
prosedur darurat yang disebarluaskan.
Frekuensi latihan ditentukan.
Bagian 9 – Manajemen K3LH Ciri-ciri tambahan
Bagian 9 – Manajemen K3LH Ciri-ciri tambahan
BAGIAN 9 : MANAJEMEN K3LH - CIRI-CIRI TAMBAHAN
a)Jelaskan jenis usaha perusahaan anda dan sejauh mana partisipasi perusahaan anda dalam organisasi yang berkaitan dengan hal-hal industrial, perdagangan
dan pemerintahan.
b)Apakah perusahaan anda memiliki ciri lain atau peraturan K3LH lain yang tidak tercakup dalam tanggapan anda dalam kuesioner?

Keanggotaan Perkumpulan: poin 9 (1) dan 9 (2)

Bukan anggota perkumpulan
Perusahaan menjadi anggota
setidaknya satu perkumpulan yang
tidak mefokuskan pada Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Lingkungan.
Setidaknya perusahaan menjadi Perusahaan menjadi peserta aktif dari
anggota asosiaasi Keselamatan sedikitnya satu asosiasi Keselamatan
Kerja, Kesehatan, dan Kerja, Kesehatan, dan Perlindungan
Perlindungan Lingkungan. Lingkungan
EVALUASI PRA KUALIFIKASI
Judul CHSEMS
Passing Grade
Kelulusan
Kontrak High
Risk

Lulus TS > 60

Kontraktor yang lulus evaluasi

Pra Kualifikasi CHSEMS akan
Tidak Lulus TS < mendapatkan sertifikat CHSEMS dan
boleh mengikuti Tender untuk kontrak
60 High, Medium dan Low

Setelah tahapan PQ, maka kontraktor dapat mengikuti proses seleksi

pemenang tender
SERTIFIKAT LULUS Judul
CHSEMS

XXX
EVALUASI PRA KUALIFIKASI
Judul CHSEMS
EVALUASI PRA KUALIFIKASI
Judul CHSEMS
TERIMA KASIH