PETUNJUK TEKNIS

INTERPRETASI
FORMULIR CSMS
(CONTRACTOR SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM)
PT PEMBANGKITAN
JAWA BALI
Lampiran 1 – Interpretasi Formulir Checklist Prakualifikasi
CSMS
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No. Dokumen :

PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi :

FORMULIR CHECKLIST PRAKUALIFIKASI CSMS Tgl Terbit :

(CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM) Halaman :

NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI

A KOMITMEN MANAJEMEN
Jelas
Jika ada kebijakan tapi tidak tertuang terkait LK3, harus
Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan LK3 tertulis yang sudah
dibuat kebijakan baru
1* ditandatangani oleh pimpinan tertinggi perusahaan dan disosialisasikan?
ditandatangani pimpinan tertinggi yaang menjabat saat
Jika ya, lampirkan kebijakan LK3 yang diterapkan saat ini
itu (masih aktif) serta dokumentasinya (foto dan daftar
hadir)

Apakah aspek LK3 dibahas dalam rapat manajemen? notulen rapat yang dihadiri oleh manajemen dengan
2 Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek HSE dalam rapat manajemen (dalam 1 bahasan tidak hanya terkait masalah LK3, daftar hadir
tahun terakhir) dan foto 1 tahun terakhir, dari bulan pendaftaran CSMS

Program kerja/ rencana kerja dan notulen rapat, foto &

Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat rutin LK3?
3 daftar hadir rapat rutin pembahasaan terkait aspek LK3
Jika ya, lampirkan program/ rencana kerja dan bukti pelaksanaan rapat rutin LK3
1 tahun terakhir

Apakah ada keterlibatan manajemen (struktur organisasi tertinggi dalam suatu Aktivitas inspeksi, sosialisasi, pelatihan, kampanye, dll
4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3, pada operasional perusahaan/ pekerjaan ? disertai dokumentasi (foto, daftar hadir, laporannya)
Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan (laporan, foto,dokumentasi lainnya) minimal 1 tahun terakhir (1 eviden dalam 1 bulan)

Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi LK3?

5 Program inspeksi 1 th akhir
Jika ya, lampirkan program inspeksi terhadap aspek LK3 di tempat kerja

lampirkan hasil inspeksi beserta tindak lanjut perbaikan

Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi LK3?
6 yang sudah disetujui
Jika ya, lampirkan hasil inspeksi beserta hasil tindaklanjut LK3 di tempat kerja
1 th terakhir

Jelas
Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi LK3?
Dalam struktur organisasi dicantumkan jabatan dan
7 Jika ya, lampirkan struktur organisasi LK3 perusahaan yang dilengkapi pemangku
nama personil yang bertanggung jawab terhadap aspek
jabatan dan sudah disahkan/ ditandatangani pimpinan tertinggi perusahaan
LK3 serta disahkan oleh management

Apakah perusahaan saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai

Minimal untuk karyawan tetap + list pekerja tetap serta
ketentuan pemerintah yang berlaku ?
8* beberapa pekerja lepas di proyek lain yang sedang
Jika ya, lampirkan kartu asuransi tenaga kerja beserta bukti pembayaran bulan
berjalan
terakhir

apa perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas perusahaan

Jelas
9 dan memenuhi aspek safety yang diatur PJB
Seragam kerja perusahaan yang akan mendaftar CSMS
Jika ya, lampirkan bukti foto seragam dan daftar distribusi seragam ke pekerja
NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI

B PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye LK3? lampirkan program, tema dan dokumentasi
10 Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye (beserta tema kampanye pelaksanaan (foto, daftar hadir)
yang telah ditentukan) di tempat kerja. 1 th terkahir

lampirkan program, jadwal pelaksanaan dan

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan HSE ?
11 dokumentasi pelaksanaan (foto, daftar hadir, laporan) 1
Jika ya, lampirkan program dan bukti pelaksanaan pelatihan HSE.
th terakhir/yg pernah dilakukan

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

orientasi HSE bagi karyawan baru? lampirkan bukti pakta integritas dari karyawan 1 th
12
Jika ya, lampirkan pakta integritas dari karyawan baru terkait pemahaman risiko terakhir/ project terakhir yang dilakukan
pekerjaan

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ? yang
surat penunjukan dari kemnaker sesuai nama
13, terlibat dalam pekerjaan?
perusahaan yang masih berlaku
Jika ya, lampirkan bukti sertifikat terkait yang masih berlaku.

C PROSEDUR

- prosedur keadaan darurat (minimal tertera cara

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat? komunikasi dan evakuasinya)
14
Jika ya, lampirkan prosedur, bukti sosialisasi dan bukti pelaksanaan drill - foto, daftar hadir dengan judul sosialisasi
- pelaksanaan drill terakhir dilakukan

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan larangan merokok,

larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras di tempat kerja?
lampirkan prosedur dan dokumentasi sosialisasi (foto,
15 Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan larangan merokok, larangan pemakaian
daftar hadir) yg telah dilakukan terakhir
obat-obat terlarang & minuman keras yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta prosedur sanksi bagi pekerja.

Apakah seluruh Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan JSA? IK & JSA sesuai scope pekerjaan perusahaan
16, Jika ya, lampirkan instruksi kerja yang dilengkapi dengan JSA dan sudah disahkan (diutamakan untuk pekerjaan yang menjadi domain
tanda tangani pimpinan tertinggi. utama perusahaan)

Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua

peralatan kerja? lampirkan SOP peralatan yang digunakan dalam scope
17 Jika ya, lampirkan Standard Operational Procedure (SOP) yang berlaku terhadap pekerjaan perusahaan dan dokumentasi sosialisasi (foto,
peralatan operasi yang digunakan dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap SOP daftar hadir)
tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Hot Work (Pekerjaan Panas)?

lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
18 Jika ya, lampirkan prosedur Hot Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan
inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Work at Height (Bekerja di

Ketinggian)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
19
Jika ya, lampirkan prosedur Work at Height yang berlaku serta bukti pelaksanaan inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
prosedur tersebut.
NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Working at Confined Space (Bekerja

di Ruang Terbatas)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
20
Jika ya, lampirkan prosedur Working at Confined Space yang berlaku serta bukti inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Vicinity Work (Pekerjaan Pada

Tegangan Tinggi)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
21
Jika ya, lampirkan prosedur Vicinity Work yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Excavation Work / Digging (Pekerjaan

Penggalian)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
22
Jika ya, lampirkan prosedur Excavation Work / Digging yang berlaku serta bukti inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Isolasi?

lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
23 Jika ya, lampirkan prosedur Isolasi yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Working at Near and Under Water
(Pekerjaan di Dekat dan di Dalam Air)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
24
Jika ya, lampirkan prosedur Working at Near and Under Water yang berlaku serta inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
bukti pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Chemical Handling (Pekerjaan

Penanganan Bahan Kimia)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
25
Jika ya, lampirkan prosedur Chemical Handling yang berlaku, bukti pelaksanaan inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Lifting Work (Pekerjaan Angkat &
Angkut dan Penyanggaan Beban)? lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
26
Jika ya, lampirkan prosedur Lifting Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Radiation Work (Pekerjaan Radiasi)?

lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa foto,
27 Jika ya, lampirkan prosedur Radiation Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan
inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, permit
prosedur tersebut.

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan

lampirkan prosedur yang sudah disahkan, dokumentasi
ketidaksesuaian HSE serta investigasi kecelakaan HSE?
sosialisasi (foto, daftar hadir) serta list/ BA/ dokumen
28 Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan insiden dan ketidaksesuaian HSE serta
pelaporan insiden ke manajemen (proyek ke KP/
investigasi kecelakaan HSE yang berlaku dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
manajemen proyek) /disnaker
prosedur tersebut serta dokumen pelaporan terhadap insiden yang terjadi
NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan

lampirkan prosedur yang sudah disahkan, dokumentasi
penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)?
sosialisasi (foto, daftar hadir) serta bukti pelaksanaan
29 Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berupa foto, laporan, checklist kesesuaian prosedur,
berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
inspeksi
prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Penanganan, Pengangkutan dan

lampirkan prosedur yang sudah disahkan, dokumentasi
Penyimpanan limbah aktifitas operasional perusahaan/ pekerjaan?
sosialisasi (foto, daftar hadir) serta bukti pelaksanaan
30 Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berupa foto, laporan, checklist kesesuaian prosedur,
berbahaya dan beracun yang berlaku, sosialisasi terhadap karyawan serta bukti
inspeksi
pelaksanaan prosedur tersebut.

lampirkan prosedur yang sudah disahkan, dokumentasi

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur safety riding?
sosialisasi (foto, daftar hadir) serta bukti pelaksanaan
31 Jika ya, lampirkan prosedur safety riding yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
berupa foto, laporan, checklist kesesuaian prosedur,
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
inspeksi

D PERALATAN

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan

kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?
daftar list, foto peralatan, laporan evaluasi efektifitas yg
32 Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan
terakhir dilakukan
penanggulangan kebakaran, peralatan penanganan kecelakaan kerja serta evaluasi
terhadap efektifitas penggunaan peralatan tersebut

Apakah perusahaan saudara selalu inspeksi dan melakukan sertifikasi secara rutin
lampirkan prosedur, daftar list peralatan, laporan
semua peralatan kerja?
33 inspeksi kondisi dan sertifikat alat yg terakhir dilakukan/
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan kerja serta bukti pelaksanaan
terbaru
inspeksi dan sertifikasi peralatan kerja yang digunakan.

Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada
setiap pekerja? sampling project/ terakhir dilakukan/ yg sudah
34
Jika ya, lampirkan daftar APD, bukti pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dilakukan selama ini
dengan area dan jenis pekerjaannya,

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di

tempat kerja?
lampirkan prosedur, dokumentasi sosialisasi (foto,
35 Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan penggunaan APD di tempat kerja, bukti
daftar hadir) yg terakhir dilakukan
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta prosedur sanksi bagi
pekerja.

E IDENTIFIKASI BAHAYA

Apakah perusahaan saudara melakukan identifikasi dan analisa setiap potensi

bahaya dan resiko serta pengendalian terkait dengan aktivitas operasional
perusahaan/ pekerjaan? Prosedur & dokumen IBPPR/HIRADC (mencakup seluruh
36*
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya, aktivitas pekerjaan Pihak Ketiga) yang sudah disahkan
dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah disusun
terhadap seluruh aktivitas operasional perusahaan/ pekerjaan.
NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI

F LAIN-LAIN

Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
Reward & punishment, duta safety, program CSR HSE,
daftar pertanyaan sebelumnya) ?
37 dll (Noted: Harus yang belum ada dalam 36 kriteria
Jika ya lampirkan program implementasi aspek HSE lainnya (diluar daftar pertanyaan
sebelumnya serta bukti pelaksanaannya)
diatas)

NOTE :
Kesimpulan Kriteria
Rendah : <30%
Moderat : 30% s.d 50%
Tinggi : 51% s.d 75%
Ekstrem : 76% s.d 100%

NB : Semua kriteria harus memenuhi minimal requirement poin 1, 8, 36 pada daftar pertanyaan CSMS
Lampiran 2 – Interpretasi Formulir SHE Plan
 FORMULIR SHE PLAN

NO HSE PLAN KETERANGAN PENILAIAN DOKUMEN (INTERPRETASI)

Struktur organisasi manajemen di proyek unit PJB, include nama, jabatan, foto dan
1 Struktur organisasi proyek
nomor telpon

Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk

2 JSA dari tiap kegiatan pekerjaan proyek yang di kontrakan
assessment/ JSA)

- List peralatan/ equipment

- SOP peralatan/ equipment yang dipakai selama proyek
3 Instruksi kerja, SOP + Gambaran kerja - IK tiap pekerjaan proyek dan gambaran lay out lokasi kerja, yang meliputi pengendalian
risiko khusus dari aktivitas proyek, jalur evakuasi, penempatan alat, material, loasi area
kerja (detail konten isi dari SOP & IK serta tersedia di tempat kerja)

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja & personil
4 Kompetensi pekerja (Pekerja skill & Pengawas Safety) pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemnaker/ penunjukan perusahaan dan
detail pengalaman kerja)

Struktur organisasi tanggap darurat, penunjukan personil beserta tugas dan tanggung
5 Kesiapan keadaan darurat jawab keadaan darurat serta list data serta foto prasarana keadaan darurat (P3K, Apar,
dll)

- List APD untuk pekerjaan proyek di Unit (disesuaikan dengan scope pekerjaan)
6 List APD proyek
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi APD

Scope dan jadwal pekerjaan dari awal start sampai selesai (day per day) termasuk
7 Time line pekerjaan
mobilisasi peralatan, material dan pekerja

8 List & sertifikasi tools & equipment proyek List tools, equipment beserta sertifikasi dan pemeriksaan kondisinya

- Identifikasi limbah yang dihasilkan terkait project yang akan dikerjakan

9 Rencana penanganan limbah - List peralatan yg dibutuhkan untuk penanganan limbah
- Penunjukan/ list personil untuk penanganan limbah

- Untuk kontraktor dengan kontrak <6 bulan melampirkan bukti surat keterangan sehat
untuk pekerja dari dokter
10 Pemeriksaan kesehatan - Untuk kontraktor yang berkontrak rutin/ dengan kontrak >6 bulan melampirkan MCU
atau minimal surat keterangan sehat untuk pekerja secara berkala tiap 6 bulan sekali/
minimal 2 kali setahun

- List kendaraan operasinal selama proyek beserta pemeriksaan kondisinya

11 Transport management - List dan lisensi driver kendaraan
- Dokumen kendaraan yang masih berlaku (KIR, STNK, SILO)

12 HSE Program

Toolbox meeting yang dilakukan setiap hari dan dipimpin oleh pengawas kerja/
a Tool box meeting
pengawas safety

Kegiatan rapat rutin yang dilakukan Unit/ pemberi kerja untuk membahas aspek safety
b safety meeting
dan dihadiri oleh para pengawas safety Pihak Ketiga

Kegiatan inspeksi yang dilakukan untuk melihat kesesuaian kondisi pekerjaan/ area kerja
c Joint inspection
yang diikuti dari perwakilan manajemen proyek/ pengawas safety

Kegiatan yang dilakukan untuk menjaga area kerja dalam keadaan tertata rapi, bersih
d House keeping
dan aman

Ketentuan terkait kerja di luar jam kerja normal dengan memenuhi persyaratan/
e Persyaratan pekerjaan lembur
ketentuan yang dibutuhkan termasuk ijin kepada pemberi kerja

Pengaturan terkait penyimpanan & pengamanan peralatan/ equipment kerja yang

f Management tools
dipakai oleh Pihak Ketiga

g Rambu-rambu Penyediaan sarana untuk informasi terkait aspek K3L

Catatan :
HSE Plan dinilai layak dan dapat mengikuti proses seleksi selanjutnya jika mendapatkan nilai minimal 50
Lampiran 3 – Interpretasi KPI K3L Pihak Ketiga
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI Nomor Dokumen :
PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tanggal Terbit :
Revisi :
KPI K3L PIHAK KETIGA
Halaman :

Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :

Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja NON NON Absensi
2 Jam Kerja Aman SCORING SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Injuries NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset NON SCORING NON SCORING
angka total kasus Actual ≤ Target
5 First Aid 8 angka total kasus Actual ≤ Target
6 Nearmiss 10 angka total kasus Actual ≤ Target
Leading Indicator
1 Safety Meeting 10 Notulen / daftar hadir Actual ≥ Target
2 Tool Box Meeting 10 Daftar Hadir Actual ≥ Target
3 Safety Report **) 11 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target
4 Join Inspection / cross Inspection *) 7 Dokum en pelaksanaan MWT Actual ≥ Target
5 Closure Action 8 Dokum en tindak lanjut temuan Actual ≥ Target
6 Inspection / audit 8 Dokum en pelaksanaan Inspection / Audit Actual ≥ Target
7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 8 Dokum en kepatuhan penggunaan APD Actual ≥ Target
8 Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah 7 Dokum en kepatuhan pengelolaan limbah Actual ≥ Target
Dokum en kepatuhan pengelolaan
9 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping dan hygiene 8 House Keeping Actual ≥ Target
10 Pelaporan Incident dan investigasinya 5 Laporan Nearmiss Actual ≥ Target
Total Nilai 100
% Total Nilai =

Lagging indicator : Score Actual = X Score Max

Leading indicator : Score Actual = X Score Max

% Total Nilai = X 100%

*) Merupakan inspeksi gabungan antara k3 owner dengan k3 kontraktor yang bersifat cross audit (kontraktor a akan inspeksi ke kontraktor b, an kontraktor b inspeksi ke kontraktor a)
**) Didalam safety report memuat jkk, laporan pelaksanaan program k3, laporan temuan unsafe action dan unsafe condition, laporan dan investigasi insiden, serta statistic kinerja k3(fatality,
LTI, Insiden berdampak pencemaran lingkungan, Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset, first aid, nearmiss, unsafe action dan unsafe condition)
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI Nomor Dokumen :
PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tanggal Terbit :
Revisi :
KPI K3L PIHAK KETIGA
Halaman :

INTERPRETASI/PENJELASAN :

Nama Perusahaan : Cukup Jelas (Diisi Lengkap dan Detail)

Jenis Pekerjaan : Cukup Jelas (Diisi Lengkap dan Detail
Lokasi Pekerjaan : Cukup Jelas (Diisi Lengkap dan Detail
Tanggal penilaian : Cukup Jelas (baru diisi sesuai tanggal realisasi saat penilaian dilakukan, bukan tanggal kick off meeting)

Jumlah Tenaga Kerja : Diisi sesuai dengan jumlah semua tenaga kerja pihak ketiga yang terlibat dalam project tersebut (termasuk tenaga harian lepas yang dilibatkan pihak ketiga)
Jam Kerja Aman : Diisi sesuai dengan realisasi jumlah jam kerja aman (jam kerja total yang sudah dikurangi jam kerja hilang akibat kecelakaan) yang sudah dikkeseluruhan
pihak ketiga tersebut selama project tersebut

Lagging Indicator
1. Fatality : Insiden yang mengakibatkan korban meninggal
2. Lost Time Injuries : Merupakan kecelakaan yang mengakibatkan perawatan/tidak dapat bekerja lebih dari 2x24jam
3. Insiden berdampak pencemaran lingkungan : Pencemaran lingkungan diluar ambang batas KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen tidak dapat diatasi
4. Insiden berdampak kebakaran / kerusakan : Kebakaran/property damage tidak dapat digunakan lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan>6bulan untuk
asset perbaikan/penggantian
5. First Aid : Insiden yang mengakibatkan luka ringan atau cukup dengan pertolongan P3K di Unit kerja saja
6. Nearmiss : Insiden nyaris celaka yang tidak menimbulkan korban atau kerugian

Leading Indicator
1. Safety Meeting : Keikutsertaan safetyman pihak ketiga dalam acara pembahasan rapat k3 dengan k3 owner, minimal seminggu 1x
2. Tool Box Meeting : Briefing mandiri oleh safetyman pihak ketiga terkait aspek safety,jsa dan rencana pekerjaan harian,pelaksanaan setiap hari
3. Safety Report : Laporan kinerja k3 dimana didalam safety report memuat jkk, laporan pelaksanaan program k3, laporan temuan unsafe action dan
unsafe condition, laporan dan investigasi insiden, serta statistic kinerja k3(fatality, LTI, Insiden berdampak pencemaran lingkungan,
Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset, first aid, nearmiss, unsafe action dan unsafe condition), 1x di akhir project
4. Join Inspection / cross Inspection : Merupakan inspeksi gabungan antara k3 owner dengan k3 kontraktor yang bersifat cross audit (kontraktor a akan inspeksi ke
kontraktor b, dan kontraktor b inspeksi ke kontraktor a), minimal seminggu 1x
5. Closure Action : Pemenuhan tindaklanjut hasil temuan live audit,minimal seminggu 1x
6. Inspection / audit : Upaya untuk memastikan aspek safety diimplementasikan secara konsisten dalam pekerjaan, setiap hari dilakukan mandiri oleh
safetyman kontraktor
7. Kepatuhan terhadap Penggunaan APD : Upaya pihak ketiga untuk memastikan penggunaan apd di lapangan sudah sesuai dengan aturan yang berlaku, setiap hari
dilakukan mandiri oleh safetyman kontraktor
8. Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah : Untuk memastikan bahwa pengelolaan limbah telah sesuai aturan yang berlaku, minimal seminggu 1x
9. Kepatuhan terhadap pengelolaan good : Untukmemastikan houskeeping dan hygiene industrial sudah diterapkan sesuai aturan, setiap hari dilakukan mandiri oleh
house keeping dan hygiene safetyman kontraktor
10. Pelaporan Incident dan investigasinya : Insiden harus dilaporkan ke k3 owner max 1x24 jam, apabila terlambat maka skor nilai aktual 0
Lampiran 4 – Interpretasi Formulir Checklist Pre Job Activity
/ Job Safety Observation (JSO) Pihak Ketiga
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No. Dokumen : FMZ-
Tgl. Berlaku :
PJB-INTEGRATED MANAGENENT SYSTEM Revisi : 00
JOB SAFETY OBSERVATION PIHAK KETIGA Halaman : 1 dari 1
Direksi Pekerjaan : (Bidang yang membawahi pekerjaan ini) Rencana Pekerjaan : Tgl : (tgl rencana dimulainya pekerjaan) s/d Tgl : (tgl rencana pekerjaan selesai)

Pekerjaan : (Nama pekerjaan ini sesuai kontrak & WO) Nomor WO : (sesuai nomor WO yang diterbitkan untuk pekerjaan tersebut)

Di Lokasi (Unit #, Daerah) : (Unit berapa & di daerah/ area mana pekerjaan tersebut berlangsung) Perusahaan : (Nama perusahaan yang melakukan pekerjaan tersebut)

Daftar Periksa dan Paraf Pemeriksa (Diisi oleh Bidang K3)

KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA INTERPRETASI
Periksa kesediaan APD sesuai dengan scope
1 Struktur organisasi proyek b APD tersedia sesuai pekerjaannya pekerjaan Pihak Ketiga

a Koordinator pekerjaan ada di site tertera di struktur organisasi
b safety man ada di site tertera di struktur organisasi
Jelas (harus hadir di area kerja)
Jelas (harus hadir di area kerja)
Pekerja memakai atribut kerja yang dilengkapi identitas perusahaan dan Pekerja memakai atribute/ pakaian kerja dilengkapi
c identitas perusahaan tersebut
memenuhi aspek safety yang diatur PJB (rompi/ wear pack)
Periksa kecukupan jumlah APD dengan pekerja pihak
d Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di site ketiga sesuai dengan scope pekerjaan

c pekerja di site tertera di struktur organisasi Jelas (harus hadir di area kerja) 7 Time line pekerjaan
Pastikan kesediaan pekerja sesuai dengan struktur
2 Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk assessment/ JSA) a Pekerja ada di site sesuai jadwal pekerjaan dan struktur organisasi proyek organisasi proyek dan jadwal

a Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di site
Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di site (yang belum ada
b dikendalikan/ tertulis di JSA/ RA
di JSA)
c Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat JSA
Semua pengendalian yang tertera di JSA/ RA sudah Material, tools & equipment tersedia di site sesuai jadwal pekerjaan dan list Pastikan kesediaan peralatan kerja sesuai dengan
ada/ diimplementasikan di site/ area kerja
b jadwal dan list yang terlampir
peralatan
Memastikan semua potensi bahaya sudah
8 List & sertifikasi tools & equipment proyek
Memastikan semua aktivitas kontraktor di area kerja Tools & equipment peralatan yang akan dipakai sesuai
terdapat JSA/ RA
a tools & equipment yg digunakan keadaannya laik scope pekerjaan pihak ketiga dalam keadaan baik

3 SOP + gambaran kerja b terdapat tempat penyimpanan tools & equipment di site Tersedia tempat penyimpanan tools & equipment

Equipment yang ada di site sesuai perencanaan sudah tersedia minimal 2 HT di site dengan setting frekuensi mengikuti
a pengendalian equipment baru ada di site sesuai perencanaan awal dikendalikan
c Ada minimal 2 HT di site yang masih berfungsi
pengaturan unit
adanya personil di site yang berkompeten/ bersertifikasi Dibuktikan dengan sertifikat / surat pengalaman kerja Ada tempat/ wadah untuk meletakkan tools saat
b yang dilampirkan
d tersedia tempat meletakkan hand tools dan material saat bekerja di site bekerja
mengoperasikan peralatan
jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai dengan SOP (Quality
c Terdapat personil yang menjamin pelaksanaan SOP 9 Rencana penanganan limbah
asurance)
Personil yang ada di site sesuai di dokumen
d Penataan yang ada di site sesuai layout di SHE plan Cek/ sesuaikan layout dengan penataan di site a Ada personil yang bertugas menangani limbah ada di site penunjukan

4 Kompetensi pekerja (Pekerja skill & AK3U)
a Ada safetyman yang bersertifikat di site
Area penampungan limbah sementara yang ada di site sesuai layout di Tempat penampungan dan penyediaan jenisnya sesuai
b yang sudah disepakati
SHE plan
Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang terdaftar
di SHE Plan)
c Terdapat peralatan untuk penanganan limbah Tersedia peralatan sesuai di list yang diajukan

peran pekerja khusus ada di site sesuai jenis pekerjaan (welder, rigger, Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang terdaftar
b di SHE Plan)
10 Pemeriksaan kesehatan
fire watch, scaffolder inspector, standby person, first aider, dll)

Pastikan pekerja yang bekerja dalam keadaan sehat

5 Kesiapan keadaan darurat a Check kondisi fisik dan psikis pekerja di site (dapat di cek sesuai surat keterangan sehat yang
dilampirkan/ formulir periksa kesehatan pekerja)

Tersedia peralatan keadaan darurat di site (P3K, APAR, Fire blanket, Peralatan keadaan darurat sesuai yang ada di list SHE
a Plan
11 Transport management
dll)
Tersedia personil/ petugas pada peran keadaan darurat (first aider, fire Ada personil/ petugas sesuai struktur organisasi/ Pastikan hanya kendaraan yang terdaftar di SHE plan
b penunjukan personil keadaan darurat
a Kendaraan yang ada di site, sesuai yang sudah terdaftar di SHE Plan yang ada/ dipakai di site
warden) di site
memiliki dan tertera nomor emergency di site (nomor emergency unit Terpampang jelas dan pekerja mengetahui nomor driver kendaraan di site sesuai yang ada di SHE Plan yang masih berlaku Pastikan kendaraan yang ada/ dipakai di site tersedia
c emergency yang bisa dihubungi
b driver yang mempunyai lisensi sesuai yang didaftarkan
dan nomor koordinator site Pihak Ketiga) lisensinya

Periksa jalur evakuasi yang ditentukan di site bebas Periksa dokumen permit yang dibutuhkan sesuai
d tidak ada penghalang di jalur evakuasi di site dari halangan
12 Permit sudah disetujui Competent Person dan sesuai dengan pekerjaan pekerjaan sudah disetujui dan ditandatangani oleh CP

peralatan Fire Protection System Unit di site tidak terhalang material Periksa peralatan FPS di area kerja tidak terhalang Pastikan area kerja aman dan bebas dari bahaya
e apapun
13 Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya pekerjaan lainnya pekerjaan lain
proyek
Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan Pihak
6 List APD proyek 14 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung Ketiga

Periksa keadaan APD yang digunakan sesuai scope Pastikan pekerja Pihak Ketiga sudah mendapat on spot
a APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja keadaan laik pekerjaan masih layak dipakai/ dalam keadaan baik
15 Sudah dilakukan on spot briefing briefing
Lampiran 5 – Interpretasi Formulir Checklist Live Audit (LA)
/ Work In Practice (WIP) Pihak Ketiga
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No. Dokumen : FMZ
Tgl. Berlaku :
PJB-INTEGRATED MANAGENENT SYSTEM Revisi : 00
FORMULIR LIVE AUDIT/ WORK IN PRACTICE PIHAK KETIGA Halaman : 1 dari 1
Permintaan Ijin Kerja

Diminta Oleh : (Direksi Pekerjaan yang membawahi pekerjaan tersebut) Rencana Pekerjaan : Tgl : (Tgl rencana pekerjaan dimulai) s/d Tgl : (Tgl rencana pekerjaan selesai)

Untuk Melaksanakan Pekerjaan : (Nama pekerjaan sesuai kontrak/ WO) Nomor WO : (sesuai nomor WO yang diterbitkan untuk pekerjaan tersebut)

Di Lokasi (Unit #, Daerah) : (Unit/ daerah area pekerjaan tersebut dikerjakan) Perusahaan/ Bidang : (Nama perusahaan yang melakukan pekerjaan tersebut)

Daftar Periksa dan Paraf Pemeriksa (Diisi oleh Bidang K3)

KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA INTERPRETASI
Pastikan bahwa pekerjaan yang dilapangan sudah Pastikan bahwa tidak terdapat aktivits yang melanggar permit isolasi, yang
1 Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA dilakukan sesuai dengan precaution/mitigasi resiko yang 21 Tidak ada pelanggaran dari permit isolasi yang sudah dilakukan (*) dimaksud pelanggaran misalnya seperti tindakan membuka paksa valve
disampaikan dalam dokumen JSA atau equipment yang sudah dipasang LOTO

Pastikan bahwa tidak terdapat aktivits yang melanggar permit vicinity, yang
Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang ditunjuk
2 Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja sebagai pengawas pekerjaan) 22 Tidak ada pelanggaran dari permit vicinity yang sudah dilakukan (*) dimaksud pelanggaran misalnya seperti melakukan pekerjaan vicinity tanpa
menggunakan APD khusus atau tools khusus untuk pekerjaan vicinity

Pastikan bahwa tidak terdapat aktivits yang melanggar permit underwater,

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang ditunjuk yang dimaksud pelanggaran misalnya seperti melakukan pekerjaan
3 Pengawas K3 ada di tempat kerja (*) sebagai pengawas k3/safetyman)
23 Tidak ada pelanggaran dari permit under water yang sudah dilakukan (*) underwater tanpa memakai tools dan apd yang memadai serta tidak
terdapat buddies di area kerja

Pastikan bahwa pekerja sudah memakai APD sesuai

4 APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak (*)
5 Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai sop
6 Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja
aturan dan laik pakai
Jelas (bisa diverifikasi juga dari daftar list peralatan yang
disampaikan di dokumen SHE plan)
Hotwork dilakukan sesuai standar hotwork permit:
Lihat secara visual untuk memastikan pekerja tidak ada
yang lemas,pucat atau gejala yang menandakan tidak 24 Terdapat Fire watch di area kerja dan jumlahnya sesuai kebutuhan (*) Jelas (Pastikan firewatch ada di lokasi area pekerjaan)
sehat

Terdapat permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan masih berlaku termasuk Jelas (lihat apakah sudah ada permit kerja yang terbit Pastikan bahwa firewatch selalu memonitor/mengawasi pekerjaan hotwork
7 dan sesuai dengan jenis pekerjaannya) 25 Fire watch log terisi dan termonitor sesuai aturan dan mengisi dokumen firewatch log
permit khusus (*)

Jelas (apabila lembur maka harus sudah ada permit Pastikan bahwa penempatan tabung las sudah sesuai aturan dan tidak
8 Terdapat izin kerja overtime (*) kerja lembur yang terbit) 26 Penempatan tabung bertekanan harus dalam kondisi stabil dan aman terdapat potensi terjatuh dan potensi menimbulkan kebakaran/ledakan

jelas (terdapat rambu-rambu K3 atau penanda resiko

9 Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik yang terkait/ditimbulkan oleh pekerjaan tersebut) 27 Pengelasan dilakukan oleh welder yang bersertifikat Jelas (untuk pekerjaan pengelasan)

Jelas (apabila lokasi gelap/redup maka harus terdapat

10 Pihak Ketiga menyediakan penerangan di lokasi kerja yang memadai tambahan lampu/penerangan yang cukup)
Pekerjaan confined space dilakukan sesuai standar confined space permit:

Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti apar, fire blanket dan Jelas (pastikan emergency tools tersedia di lokasi
11 pekerjaan)
peralatan P3K)
Jelas (bisa dilakukan dengan sampling dialog dengan
12 Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat salah satu tenaga kerja apakah sudah memahami terkait
prosedur darurat minimal tau nomor kontak emergency)
Terdapat standby person pada akses confined space dan melakukan
28 Jelas (Pastikan standby person berada di depan manhole)
pengawasan (*)
Pastikan untuk pekerjaan confined space sudah terpasang catatan keluar
29 Terdapat catatan keluar masuk karyawan kedalam confined space (*) masuk karyawan di lokasi pekerjaan

Jelas (pastikan bahwa 5S di area pekerjaan sudah Tersedia peralatan untuk sirkulasi udara yang sedang beroperasi
13 Kebersihan dan kerapian area kerja termasuk kerapian dan keamanan kabel listrik dilaksanakan) 30 Jelas (untuk pekerjaan confined space)
(blower/exhaust fan)
Jelas (pastikan tidak terdapat tumpahan/ceceran LB3 di
area kerja, misal apabila pekerjaan berpotensi
14 Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja menimbulkan ceceran oli maka wajib tersedia 31 Pihak Ketiga menyediakan penerangan yang cukup Jelas (untuk pekerjaan confined space)
alas/penampung ceceran oli tersebut agar tidak terjadi
pencemaran)
Jelas (pastikan bahwa sampah/limbah sudah tertata dan
15 Sampah dan material bekas dikelola dengan baik diletakkan pada lokasi yang sudah disetujui pada saat Pekerjaan ketinggian dilakukan sesuai standar permit ketingian:
kick off meeting)

Jelas (bisa diverifikasi sesuai dengan msds yang

Sudah dilakukan pengecekan perancah, scafolding atau tangga telah
16 Pengendalian bahaya material dilakukan sesuai msds dilampirkan dalam dokumen HSE Plan apabila pekerjaan 32 Jelas (untuk pekerjaan ketinggian)
tersebut menggunakan/berkaitan dengan bahan kimia) diperiksa dan terdapat tagging

Jelas (pastikan bahwa tidak terdapat pekerja yang

17 Tidak terdapat pelanggaran merokok (*)
18 Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*)
merokok di lokasi kerja/area yang tidak diperbolehkan
merokok (rokok elektric & rokok bakar) dan tidak ada
Pekerjaan penggalian dilakukan sesuai standar permit penggalian:
puntung rokok di area kerja)
Pastikan bahwa pekerja tidak mengkonsumsi atau dalam
kondisi terpengaruh miras dan obat terlarang 33 Dilakukan upaya mengantisipasi dampak kerusakan struktur galian Jelas (untuk pekerjaan penggalian)

Jelas (pastikan bahwa operator yang sedang

mengoperasikan peralatan adalah personel yang
memiliki lisensi k3 sesuai dengan yang dilampirkan
Operator yang sedang mengoperasikan peralatan kerja memiliki sertifikat kompetensi
19 dalam dokumen SHE Plan, khusus untuk operator
sesuai aturan yang berlaku (*) peralatan yang wajib memiliki lisensi K3 sesuai aturan
perundangan dan menempelkan fotocopy sertifikat dan
SIO di equipment)

Pastikan bahwa pekerjaan menghasilkan radiasi pengion Apabila pada saat JSO terdapat temuan atau catatan, maka harus
Pekerjaan radiasi pengion sudah dikoordinsikan dan dilakukan lokalisir area dan tidak
20 sudah dilaksanakan sesuai dengan permit pekerjaan 34 Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil pre job activity dipastikan pada saat live audit bahwa hal tersebut sudah
ada orang di area tersebut radiasi ditindaklanjuti/dipenuhi oleh pihak ketiga

STOP Pekerjaan jika terdapat pelanggaran pada kriteria yang bertanda bintang (*)