ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : ……………………………………. Lokasi : …………………………………… Nama Pekerja :

Job Title Location
Jenis Pekerjaan (Rutin / Non Rutin) : ……………………………………. Tanggal : ……………………………………
Job Type (routine/not routine) Date

Perlengkapan Keselamatan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan : Kunci Gantungan

Safety equipment required to do this job Tagout / Lockout

Izin Kerja yang diperlukan

Sepatu Safety Full Body Harnes Kacamata/Face Shield Sarung Tangan Masker Safety Harness APAR Ear Plug Work Permit required

Urutan Pekerjaan Potensi Bahaya Tindakan Pencegahan Yang Harus Dilakukan

Sequence of Base Job Steps Potensial Hazard Recommended Action or Procedure

PEKERJAAN PINTU DAN EXHAUST FAN

* Buat dan pasang kusen daan pintu single swing * Tersanyat mesin ,tertimpa material,tersanyat kaca Pastikan alat proper dan ada cover,jaga jarak aman dan pastikan penempatan material yang benar dan tertata rapi,gunakan sarung tangan
20 x 220 cm terpukul benda keras

* Pasang exhaust fan plaafon * Terpeleset,terjatuh dari ketinggian,tersengat arus * Pastikan pemasangan perancah kuat dan kokoh, Gunakaan bodyhaarnesh dan kaitkan di angkur point yang kuat,pastikan kabl tidak ada yaang terkelupas
listrik

PEMASANGAN AC SPLIT DI NEW OFFICE & UPS

ROOM

* Pemasangan ac * Jatuh dari ketinggian,tersengat arus listrik,kepala * Gunaakan bodyharnesh dan kaitkan di angkur point yang kuat,pastikan kabel dan pralatan proper,gunakan helm
terbentur

PEKERJAAN FINISHING

Pembersihan akhir lokasi / area buang keluar area * Terpapar debu,tangan lecet,kotor,sakit pungung * Gunakan masker,gunakan sarung tangan,beri pemahaman tentang ergonomi,sediakan air minum
Dehidrasi

Notes : Dibuat Oleh Disetujui Oleh DiperiksaOleh

: Nama Nama : Nama

HSE
MANDOR Team Leader
 Doc.No : FRM/HSE/24
Revision : 00
DAFTAR PEKERJA KONTRAKTOR
Tanggal Eff :
Nama Kontraktor :
Nama Penanggungjawab : No. Telp :
Nama Supervisor/pengawas : No. Telp :
Jumlah pekerja : Orang

DAFTAR PEKERJA

No Nama Bagian No Nama Bagian

 Doc.No : FRM/HSE/25

Revision :0
Tanggal Eff : 25 April 2019

CHECKLIST HSE PRA-KERJA KONTRAKTOR

Nama Kontraktor : Lokasi Kerja :

Nama Proyek : Periode Proyek :

PEMENUHAN HASIL VERIFIKASI

NO ITEM CHECK
YA TDK NA (Diisi oleh HSE Dept.)

1. ID Card/Identitas
1.1 Daftar nama dan jumlah total pekerja kontraktor OK N-OK
Jumlah pekerja :
*(Daftar nama diserahkan ke GA Dept.)

2. Orientasi HSE
2.1 Semua pekerja di site telah mendapatkan orientasi HSE OK N-OK
a. Jumlah pekerja
b. Jumlah pekerja mengikuti orientasi HSE
c. Jumlah pekerja belum mengikuti orientasi HSE
d. Tanggal pelaksanaan orientasi susulan :
*(Daftar hadir orientasi HSE wajib dilampirkan)
*(Semua pekerja wajib mengisi daftar hadir orientasi HSE)
3. Alat Pelindung Diri
3.1 Meninjau kelayakan dan kecukupan alat pelindung diri (APD)
Safety helmet OK N-OK
Jumlah Kondisi : OK / N-OK

Pelindung mata dan wajah OK N-OK

Kacamata Jumlah Pcs
Goggles Jumlah Pcs
Kedok Las Jumlah Pcs
Dan lain-lain, sebutkan :
Perlindungan pendengaran OK N-OK
Ear Plug Jumlah Pasang
Ear Muff Jumlah Pasang
Perlindungan pernafasan OK N-OK
Masker kain biasa Jumlah Pcs
Respirator Jumlah Pcs
Pelindung tangan OK N-OK
Sarung tangan kain Jumlah Pasang
Sarung tangan las Jumlah Pasang
Sarung tangan karet Jumlah Pasang

Perlindungan jatuh OK N-OK

Full body harness Jumlah Pcs

4. Work Permit
4.1 Dokumen hardcopy Izin kerja pekerjaan khusus
a. Pekerjaan panas
b. Pekerjaan di ketinggian
c. Pekerjaan listrik
d. Pekerjaan ruang tertutup
*(Hardcopy izin kerja pekerjaan khusus akan diberikan oleh HSE Team)

5. Alat Pemadam Kebakaran

5.1 Jenis & Jumlah APAR OK N-OK
Dry Chemical K Jumlah Tabung
CO2 Jumlah Tabung
5.2 Fire blanket Jumlah
6. Perlengkapan support pencahayaan
Menyediakan lampu pendukung penerangan OK N-OK
TL Jumlah
Neon Wat Jumlah
Mercury Watt Jumlah
sorot Watt Jumlah
Lain-lain, sebutkan :
 PEMENUHAN HASIL VERIFIKASI
NO ITEM CHECK
YA TDK NA (Diisi oleh HSE Dept.)

7. Pemenuhan persyaratan standar aman peralatan kerja

No. PERALATAN STANDARD
7.1 Gerinda Portable Pisau gerinda tertutup oleh cover OK N-OK

7.2 Gerinda potong Pisau gerinda tertutup oleh cover OK N-OK

7.3 Welding equipment (gas) Dilengkapi dengan safety flash OK N-OK

back pada :
- Ujung selang menuju gun welding
- Ujung tabung (acetyline & LPG)

Las Listrik - Setiap sambungan kabel terisolasi OK N-OK

atau menggunakan koneksi kabel
standar.
- Trafo dalam kondisi baik

7.4 Scaffolding Scaffolding dilengkapi dengan : OK N-OK

1. Tangga untuk akses ke atas
2. Roda dilengkapi dengan stopper
3. Ketinggian diatas 6 meter harus
dipasang tiang penyangga sisi

1
3

7.5 Kabel listrik Sambungan kabel terisolasi rapat/ OK N-OK

menggunakan koneksi kabel
standard

8. Sistem pelaporan dan penanganan kecelakaan kerja

PIC kecelakaan kerja : OK N-OK
No. Telp. :
RS Rujukan :
Kendaraan emergency (Nopol) :
9. Rencana kebersihan dan perapihan, termasuk peralatan kebersihan
Jumlah petugas kebersihan : OK N-OK
Peralatan kebersihan, (sebutkan) :

*(Semua sampah harus dibuang diluar area perusahaan)

10. Petugas K3/pengawas yang bisa dihubungi
Nama :
No. Telp. :
11. Lain-lain
11.1 Persyaratan penggembokan dan pelabelan (Lock Out Tag Out)
11.2 Perlengkapan kotak P3K
11.3 Dokumen Panduan Kerja Kontraktor

Dibuat Oleh Kontraktor : Direview Oleh Petugas HSE :

Nama Nama
 PEMENUHAN HASIL VERIFIKASI
NO ITEM CHECK
YA TDK NA (Diisi oleh HSE Dept.)

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal
 Nama Pekerjaan : PASANG FIRE ALARM DI PRIMERY
Job Title
Jenis Pekerjaan (Rutin / Non Rutin) : …………………………………….
Job Type (routine/not routine)

Perlengkapan Keselamatan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan :

Safety equipment required to do this job

Sepatu Safety Full Body Harnes

Urutan Pekerjaan Potensi Bahaya

Sequence of Base Job Steps Potensial Hazard
PEKERJAAN PERSIAPAN

* APD & Safety * Terjatuh dari ketinggian, terpeleset.

Kebakaran,terpapar material sekitar,capek
dan dehidrasi

* Mob & Demob tenaga kerja & peralatan * Menganggu lalu lintas yang ada di dalam site
atau di dalam proyek
Tidak mengenal aturan yang ada

* Pemasangan perancah atau scafolding * Tertimpa material,tangan lecet,terjatuh dari

ketinggian,dehedrasi,kepala terbentur

PEKERJAAN DI AREA FEEDING PRODUKSI

* Pasang plafon sandwic ( pengelasan rangka * Mata kemasukan benda halus,iritasi kulit,luka
plafon,daan pemasangan assesoris ) memar,tangan terpukul benda keras,kepala
terbentur,tersengat arus listrik,kejatuhan benda
keras,jatuh dari ketinggiaan,kebakaran

* Pasang panel lampu LED (Instalasi tarikan kabel) * Terpeleset,Terjatuh dari ketinggian,Tersengat
* Pasang lampu dan instalasi kabel,tarikaan kabel arus listrik,kejatuhan benda keras,kepala ter
melepas lampu gantung mercury,pemasangan box bentur,tergores benda tajam
panel
* Pembuatan dan pemasangan penghisap panas
exhause hood ( pengelasan rangka exhause hood )
* Menutup lubang pintu dengan partisi
* Plamiran dan pengecatan dinding GRC
PEKERJAAN DI RECIPE PROSES DAN REMAIN
AREA ( LORONG TEGAH )
* Pasang plafon sandwic ( pengelasan rangka
plafon,daan pemasangan assesoris )
Notes :
* Tertimpa material,terjatuh dari ketinggian,
Kebakaran,terpapar percikan api
* Tangan terkena benda tajam,terpapar debu
kesetrum
* Terpapar cat,iritasi kulit,terjatuh dari ketinggian
* Mata kemasukan benda halus,iritasi kulit,luka
memar,tangan terpukul benda keras,kepala
terbentur,tersengat arus listrik,kejatuhan benda
keras,jatuh dari ketinggiaan,kebakaran
 ANALISA KESELAMATAN KERJA
JOB SAFETY ANALYSIS

M DI PRIMERY Lokasi : ……………………………………

Location
…………………………. Tanggal : ……………………………………
Date

Kacamata/Face Shield Sarung Tangan Masker Safety Harness

Tindakan Pencegahan Yang Haru

Recommended Action or Proc

nggian, terpeleset. Gunakan APD yang sesuai, gunakan helm, sepatu safety, kacamata, masker & body har
ar material sekitar,capek area kerja untuk mengenali area dan resiko kerja

intas yang ada di dalam site Koordinasi dengan pihak posko

ek
uran yang ada Induction tentang umum dan aturan K3

,tangan lecet,terjatuh dari * Pastikan material terpasang dengan baik,kokoh dan benar,pastikan penempatan mater
asi,kepala terbentur Gunakan body harnesh,sediakan air minum,gunakan helm

benda halus,iritasi kulit,luka gunakan face shile,gunakan sarung tangan,beri pemahaman tentang ergonomi,rebat har
ukul benda keras,kepala ada yang lecet atau terkelupas dan harus terisolai dengan baik,gunakan bodyharnesh da
arus listrik,kejatuhan benda jauhkan bahan yg mudah terbakar +- 2M
inggiaan,kebakaran

uh dari ketinggian,Tersengat * Gunakan APD,Gunakan bodyharneshdan kaitkan di angkur point,Pastikan kaal tidak ad
an benda keras,kepala ter heelm,gunakaan sarung tangan
nda tajam
 ,terjatuh dari ketinggian,
ar percikan api
benda tajam,terpapar debu
si kulit,terjatuh dari ketinggian
benda halus,iritasi kulit,luka
ukul benda keras,kepala
arus listrik,kejatuhan benda
inggiaan,kebakaran
* Jaga jarak aman dan pastikan material terikat dengan aman,Gunakan bodyharneesh da
Sediakan apar,jauhkan dari bahan yg mudah terbakar,Gunakan kap las sarung tangan la
Gunakan sarung tangan,gunakan masker
* Gunakan AAPD ( helm,sepatu safty,masker,sarung tangan ),gunakan bodyharnesh dan
gunakan face shile,gunakan sarung tangan,beri pemahaman tentang ergonomi,rebat har
ada yang lecet atau terkelupas dan harus terisolai dengan baik,gunakan bodyharnesh da
jauhkan bahan yg mudah terbakar +- 2M
Dibuat Oleh
: Nama
MANDOR
 Nama Pekerja :

Kunci Gantungan
Tagout / Lockout

Izin Kerja yang diperlukan

APAR Ear Plug Work Permit required

ndakan Pencegahan Yang Harus Dilakukan

Recommended Action or Procedure

kacamata, masker & body harnesh, ear Plug, Ikuti Training Sebelum memasuki

ar,pastikan penempatan material tertata dengan rapi,guaakan sarung tangan

an tentang ergonomi,rebat harus di bengkokan atau di tutup,pastikan kabel tidak

baik,gunakan bodyharnesh dan kaitkan di angkur point yang kuat,sediakan apar

kur point,Pastikan kaal tidak ada yg terkelupas dan terisolasi dengan baik,gunakan
man,Gunakan bodyharneesh dan kaitkan ke angkur point yg kuat,
nakan kap las sarung tangan las

an ),gunakan bodyharnesh dan kaitkan di angkur point yang kuat

an tentang ergonomi,rebat harus di bengkokan atau di tutup,pastikan kabel tidak

baik,gunakan bodyharnesh dan kaitkan di angkur point yang kuat,sediakan apar

t Oleh Disetujui Oleh DiperiksaOleh

Nama
: Nama
Team Leader HSE