No.

Doc
PT. MULTI INDOMANDIRI MIM/IMS/EHS/FRM010
Tgl. Berlaku : 25 Februari 2020
INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Rev : 01

IZIN KERJA AMAN - PEKERJAAN DI KETINGGIAN Hal : 1/1

Tanggal
Waktu
Jenis Pekerjaan
Lokasi
Masa Berlaku Terhitung sejak Tanggal …..… / ..….. / 20….... Hingga…..… / ..….. / 20…....(maksimal 1 bulan)
Penanggung Jawab Pekerjaan Dept Terkait : Kontraktor
1 5
2 6
Nama Pekerja
3 7
4 8
Uraian Pekerjaan

Potensi Bahaya

Pencegahan yang diperlukan

NO DESCRIPTIONS / URAIAN YA TIDAK NA Keterangan

Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail mengenai pekerjaan yg akan
1
dilakukan ?

2 Apakah pekerja sudah diberi tahu tentang bahaya yang dapat terjadi ?

3 Apakah Alat Pelindung Diri sudah di cek dan tidak ada kerusakan serta siap pakai ?

4 Apakah pekerja sudah diberi tahu tentang keharusan memakai Alat Pelindung Diri ?

5 Apakah pekerja sudah diberitahu cara menggunakan Alat Pelindung Diri ?

6 Apakah safety sign dan barricade line sudah dipasang di bawah area kerja?

7 Apakah tersedia akses untuk bekerja di ketinggian yang aman ?

8 Apakah tersedia lantai kerja yang aman untuk melakukan pekerjaan ?

9 Apakah diperlukan sistem pengaman jatuh yg lain (khusus)?

10 Apakah pekerjaan ini memerlukan Ijin Kerja Aman yang lain?

ALAT PELINDUNG DIRI DAN PENGAMAN YANG DIGUNAKAN KONDISI LOKASI KERJA
Helmet Safety Harness Mengandung Oli Bertegangan Listrik

Safety Shoes Safety Glasses Mengandung Debu Mengandung B3

Ear Plug/Muff Safety Gloves Bising

Dust Mask

PERALATAN KERJA YANG DIGUNAKAN Paraf Pekerja

No Nama Paraf 5

Perancah Besi Mesin Las 1 6

Perancah Kayu Kompressor 2 7

Tangga Besi 3 8

Tangga Kayu 4 9

Dept. Terkait Dept. IMS

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Diketahui Oleh Disetujui

Staff Spv/Section head Dept Head. EHS Staff Dept Head. IMS

Pekerjaan Selesai Diperiksa Oleh

Tanggal Pukul
EHS Staff Dept Head IMS
Telah diperiksa dan Dinyatakan aman setelah
pekerjaan selesai

Lembar 1 Putih : Engineering Lembar 2 Kuning : Pelaksana/Vendor Lembar 3 Merah : IMS