PT. Sinar Meadow International Indonesia No. : F/S9.

41-01A
HSE Dept Revisi : 4
Hal : 1/2
Tanggal : 27 April 2016

SURAT IJIN KERJA

Isi dan Tandatangani Formulir Ini dengan menggunakan Aplikasi PDF Reader, Distribusi dan Simpan secara Elektronik
Pelaksana Pekerjaan
Nama Perusahaan/ Dept : PT.smii/engineering. No. Telp. :
Penanggung Jawab Lapangan : Heru untung. No. Telp. :
Jenis Pekerjaan : Modifikasi rak gudang r&d. Jumlah Tenaga Kerja : 4.
Lokasi Pekerjaan : Gudang r& d.
Waktu Pelaksanaan : 21-01-2022. s/d 27-01-2022. Jam Kerja : 08.00-16.00.

( Tanggal / Cek / Paraf Inspektor) - diisi HSE

Potensi Bahaya di Area Kerja
v Mudah Terbakar Gas Beracun Bising . Benda Berat
Ledakan Listrik Ketinggian Lantai Licin
Temperatur Tinggi Bahan Kimia Ruang Tertutup

Alat Pelindung Diri (APD)

Kepala / Mata / Wajah Pernapasan Kaki Tangan
Safety Helmet Respirator Safety Shoes (Impact) Cotton Gloves
Googles (Impact) Dust Mask Rubber/PVC Shoes Rubber/PVC Gloves
Googles (Chemical) Badan Telinga Leather Gloves
Face Shield (Chemical) Safety Body Harness Ear Plug
Face Shield (Welding) Apron (Hot & Welding) Ear Muff

Daftar Peralatan Kerja

Power Tools Tangga (Ladder) Bahan Kimia
Hand Tools Stager (Scaffolds) Tabung Gas & Fittings
Welding Set Alat Angkat Air Compresssor

Ijin Kerja Tambahan Yang Diperlukan

Ijin Pekerjaan Panas Ijin Kerja Di Ruang Terbatas Ijin Kerja Di Ketinggian

Pengendalian Bahaya Kebakaran

Apakah pekerjaan memerlukan Sistem Proteksi Kebakaran? Ya Tidak

Peralatan Proteksi Kebakaran

Fire Blanket Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Hydrant

Jakarta, 21-01-2022.
Pelaksana Pekerjaan, Pengawas Lapangan, Pemberi Ijin Kerja, Hati-hati dengan
stock barang trial
a/n di gudang tsb-TC

( ) ( ) ( Jimmy F ) ( ) ( )
Viero Widyanto Trancy Chandra
Heru untung. Supervisor Engineering Manager HSE Manager Pemilik Area
Agreement
Ijin kerja dikeluarkan berdasarkan inspeksi peralatan dan keselamatan kerja selama pekerjaan berlangsung.
Saya telah mengetahui & mengerti lingkup pekerjaan dan persyaratan HSE yg harus dipenuhi.
Saya atau perwakilan saya akan mematuhi Peraturan K3 & Lingkungan.

Tanda tangan : Nama : Heru untung.