IJIN KERJA/ PERMIT TO WORK

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, nonrutin, yang berisiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan
tersebut dan harus meminta persetujuan dari Lead HSE terkait. Sebelum pekerjaan disetujui, semua checklist yang ada di bawah ini harus diisi.

Pemberi/nama proyek :
Lokasi pekerjaan :
Deskripsi pekerjaan :
Waktu pelaksanaan : Sampai:
Peralatan yang digunakan 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Penanggung jawab proyek (Site (Tanda tangan)

Manajer/Project Manajer)

Tanggal Pengajuan :
Diisi oleh Bagian HSE
JENIS PEKERJAAN RISIKO TINGGI YANG INGIN DILAKUKAN
Pekerjaan pada ketinggian Pekerjaan Lain (baru/nonrutin)

Pekerjaan panas (Hot Work)

Pekerjaan pada ruang terbatas

Checklist terkait faktor K3 dan Lingkungan YES NO N/A
Apakah pekerjaan ini disetujui oleh perusahaan?
Apakah ijin yang terkait dengan pekerjaan ini sudah disetujui?
Apakah sudah dibuat JSA (Job Safety Analysis) untuk pekerjaan tersebut?

Apakah pekerja sudah memakai dan mempersiapkan APD yang sesuai?

Safety Helm Masker Debu Welding Mask

Safety Shoes Safety Glasses Safety Line
Earplug/earmuff Hand Gloves (katun/karet/kulit) Lain-lain, sebutkan:………………………………………….
Apakah area pekerjaan sudah dibersihkan dan bebas dari material yang mudah
terbakar (bensin, dll)?
Apakah area pekerjaan sudah bebas dari bahan yang mudah meledak (seperti gas,
dll)?
Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia?
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dimengerti?
Apakah komunikasi sudah dilakukan antara pekerja, mandor, tim tanggap darurat,
dan security?
Apabila dilakukan pekerjaan pengelasan, apakah semua peralatan/perlengkapan
sudah diperiksa?
Apakah ruang sudah diperiksa dengan mengisolasi pipa-pipa yang ada?

Apakah tempatnya sudah dipastikan selalu mempunyai saluran udara yg baik, baik
waktu kerja maupun istirahat?
Apakah alat penerangan atau alat lain yang digunakan layak pakai?

Apabila bekerja pada ruang terbatas, Apakah ada orang yang bertanggung jawab
untuk berjaga-jaga di lokasi pintu keluar ruang tertutup tersebut?

Apakah ada alat komunikasi di antara petugas yang berada di ruang tertutup dan
petugas yang berjaga-jaga di pintu keluar?
Izin kerja disetujui selama : jam/hari
Saya sudah membaca, mengerti/paham tentang pekerjaan yang akan saya lakukan, dan akan melakukan pekerjaan dengan hati-hati dengan
memperhatikan faktor keselamatan dan kesehatan kerja dan lingkungan.
Diajukan Oleh Disetujui Oleh

Pekerja Lead HSE

Nomor: FR-HSE-02-00
Tanggal 01 Juli 2018