No. Dokumen : KKL-105.00.

16
Revisi : 04
BERITA ACARA Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 1 dari 1

BERITA ACARA………………………….

Nomor : …… / HK. 204 /……/……./ ASDP - ……...

Pada Hari ini………… Tanggal ………Bulan ……… Tahun ………Jam. ……… LT (Local Time),

KMP. …………….. mengalami Keadaan Darurat ……………..………………………………………..

pada posisi : Lintang ……………….. Bujur ……………………………

I. CUACA :

ARAH DAN KECEPATAN ANGIN : ……………………

KEADAAN PERAIRAN / LAUT : ……………………

KEADAAN AWAN : ……………………

II. KEADAAN / KONDISI KAPAL : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

III. TINDAKAN PENANGANAN : ………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

KMP. ……………………,

NAKHODA

………………………………..

Dilarang Mengcopy / menyebarluaskan tanpa izin MR/DPA