No. Dokumen : KKL-119.00.

01
FORMULIR LAPORAN Revisi : 03
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 1 dari 2

Nomor : …………, …………………..

Klasifikasi : Biasa / URGENT*)
Tembusan :
Perihal : Laporan Ketidaksesuaian.
Kepada,
Yth, ………………………………
………………………………
………………………………
di
………………………………

A. Jenis Ketidaksesuaian
Kerusakan Kecelakaan/Kejadian bahaya
di D A R A T / K A P A L*)

Prosedur ………..

URAIAN :

B. Penyebab.

C. 1. Tindakan Penanganan. Kondisi Alat Produksi

Beroperasi

Tidak beroperasi,
…...hari
2. Waktu Pelaksanaan : Tanggal s/d ( hari )
D. 1. Usulan Penanganan Lebih Lanjut

2. Waktu Pelaksanaan : Tanggal s/d ( hari )

Nama TTD
Yang Melaporkan Hasil Penanganan ;

Nama TTD
Mengetahui :
Vice President / General Manager / Nakhoda *)

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA

 No. Dokumen : KKL-119.00.01
FORMULIR LAPORAN Revisi : 03
KETIDAKSESUAIAN Berlaku Efektif : 4 September 2019
Halaman : 2 dari 2

E. 1. Rencana Penanganan lebih lanjut ( butir C. 5. ).

2. Batas Waktu Pelaksanaan : Tanggal : ……………… s / d ….………………. ( ……… hari )

3. Tindakan Penanganan lebih lanjut.

4. Waktu Pelaksanaan : Tanggal : ……………… s / d ….………………. ( ……… hari )

5. PELAKSANA.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(Penanggung Jawab)
Anggota
Anggota
Anggota
Mengetahui : Nama
Direktur / General Manager *)
……………………….
……………………………… ………………………………

Keterangan :
 Beri tanda () pada yang sesuai;
 *) Coret yang tidak perlu.
 Tindakan penanganan lebih lanjut butir (E) diisi oleh unit kerja 1(satu) tingkat diatasnya (Cabang / Pusat).

Dilarang Mengcopy / Menyebarluaskan Tanpa Izin MR dan DPA