FORM -1

Rangkap 2 (dua)

KOP RSUD MENGGALA

NOTA DINAS

Kepada Yth : Wakil Direktur .......................................................................................................

Dari : Kepala Instalasi ......................................................................................................
Tanggal : ………......................... 2020............ / kode bidang / ........ /2020
Sifat : Biasa / Segera*
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Kebutuhan Unit/Ruangan/Instalasi ..........................................

Dengan hormat.

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Adapun rincian keperluan yang dibutuhkan adalah :

No Uraian Volume Satuan

Untuk permohonan tersebut kami sampaikan dengan tujuan atau alasan mendasar, yaitu :
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. ......................................................................................

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon
Kepala Instalasi .................................
RSUD Menggala

............................................................
NIP.19..........................................
Wakil Direktur...........................................

.................................................................................
Instruksi/Saran :
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Kebutuhan di maksud :
1. Teranggarkan pada kode rekening.............
2. Tidak teranggarkan, dengan kajian :
a. Layak untuk direalisasikan dengan alasan..............................
b. Tidak layak untuk direalisasikan
Paraf
Wadir
Petunjuk Pengisian:

1. a. Nota Dinas ini dibuat bertujuan untuk mengajukan permohonan belanja barang/jasa kepada Kepala Bidang/Bagian selakau
Kuasa Pengguna Anggaran, untuk hal hal :
a) Kebutuhan belanja barang/jasa yang BELUM/SUDAH teranggarkan di RBA RSUD Menggala
b) Kebutuhan pelayanan yang bersifat SEGERA (Cito)/ RUTIN
c) Kebutuhan lainnya yang harus dilakukan berdasarkan Instruksi Direktur

b. Nota Dinas ini, diajukan oleh Unit/Kelompok yang membutuhkan dan dinaikkan ke Kepala Bidang/Bagian melalui Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) yang Linier dengan kebutuhan kegiatan yang dimaksud. Kemudian akan dibuatkan Nota
Dinas kepada Direktur setelah KPA memberi disposisi LANJUTKAN
2. a. Jenis Huruf (Font) : Times New Roman
b. Ukuran (Size) : 11
c. Spasi (Line Spasing) : 1 lines
d. Margin : Left = 2 cm; Right = 2 cm, Bottom = 2 cm (margin TOP menyesuaikan)
e. Jenis Kertas : F4 (size : 215 mm x 330 mm)
f. Rangkap 2 (dua) : 1. Untuk Bendahara Pengeluaran
2. Untuk arsip KPA dan PPTK
Inisial Bidang :
3. Nomor Surat diisi : ...a... /...b... / ...c... / 2018 , dengan ketentuan : - Bagian TU : TU
a. Angka (Nomor Surat) - Bidang Pelayanan Medis : YM
b. Huruf. Angka Note: (Huruf=Inisial Bidang. Angka=kode kegiatan) - Bidang Keperawatan : KP
c. Huruf Romawi (Bulan terbit surat) - Bidang Humas dan Hukum : RM
Kode kegiatan : lihat di RBA/Lampiran
4. Isi Nota Dinas, dapat dijabarkan berdasarkan :
1. Paragraf pertama, pada paragraf ini pemohon menuliskan tentang
a. Sumber/Instruksi kebutuhan yang diajukan
b. Unit kerja yang mengusulkan
c. Hal lain yang dapat menjelaskan tentang kodisi yang menyebabkan belanja ini harus diajukan.
2. Paragraf kedua, pada paragraf ini menjelaskan secara rinci item/jenis kebutuhan yang ingin diusulkan. Dapat ditulis
dalam bentuk kalimat jika hanya mengusulkan satu item/jenis kebutuhan dan apabila lebih dari satu dapat menggunakan
tabel seperti yang tertera pada contoh draft naskah ini.
3. Paragraf ketiga, pada paragraf ini menjelaskan tentang tujuan mendasar yang hendak dicapai oleh unit kerja :
a. Sasaran/manfaat/tujuan kerja yang akan dikehendaki
b. Dampak/akibat apabila hal ini tidak terpenuhi
c. Hal lain yang dapat menjelaskan manfaat dan dampak dari usulan tersebut.
4. Paragraf keempat, sudah jelas

5. Lampiran yang harus dilengkapi untuk pengajuan Nota Permintaan Dana ini:
1. Surat permintaan belanja dari pihak yang membutuhkan (Internal / Eksternal)
2. Rincian Anggaran Belanja (RAB) untuk Belanja dari pihak yang mengajukan ( jika ada)
3. Dokumen pendukung lainnya. (jika ada)