KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN FAKTA INTEGRITAS

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Instansi :

Menerangkan bahwa

Nama :
No. Telp/HP :
NUPTK :
Tanggal lahir :
Jabatan :
Instansi :

Menerangkan bahwa berkas yang disampaikan oleh guru honor sekolah saya telah saya periksa
kebenaran dan pemutakhiran datanya sesuai dengan fakta dilapangan tanpa ada rekayasa dan
saya bertanggungjawab jika apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuain anatara data yang
dikumpulkan dengan fakta di lapangan maka saya siap menerima sanksi administratif maupun
sanksi hukum sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Dan apabila data dan berkas yang saya berikan tidak sesuai dengan sebenarnya, maka kami siap
mengembalikan Insentif Guru Non PNS yang kami terima ini.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sadar tanpa rekayasa dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Tulang Bawang, Januari 2020

Kepala Sekolah
SDN ,

.................................................
NIP.