SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................

Jabatan : .................................................................................

Instansi : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Menyatakan bahwa alat :

Nama : .................................................................................

Type : .................................................................................

No.Seri : .................................................................................

Adalah benar-benar dalam keadaan rusak pada ;

Bagian : ....................................................................................................................

Keterangan : ............................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 2019
Yang Menyatakan

( )
 CONTOH SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama Orang di bagian IPSRS

Jabatan : Bagian IPSRS

Instansi : Rumah Sakit Bahagia Selalu

Alamat : Jalan Hidup no 1.

Menyatakan bahwa alat :

Nama : Syring Pump

Type : Atmatronix

No.Seri : T1.00.0345

Adalah benar-benar dalam keadaan rusak pada ;

Bagian : Power Suplay

Keterangan : Alat tersebut tidak dapat di hidupkan. Analisa kerusakan awal pada power
suplay mengalami kerusakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 2019
Yang Menyatakan

Materai dan TTD

Nama Orang di bagian IPSRS

 SURAT PERNYATAAN IZIN PEMINJAMAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa alat :

Nama :
Type :
No.Seri :
Benar nama alat diatas diperbolehkan / diizinkan untuk dipinjam sebagai bahan penyusunan
Tugas Akhir, Dengan tema a. Kalibrasi b. Perbaikan Oleh :

Nama :

NIM :

Waktu Peminjaman : ............................ S/d .........................................

Adapun resiko yang timbul dari kegiatan ini, sepenuhnya menjadi tangung jawab dari
mahasiswa tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan
dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

………………., 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Materai

( ) ( )

Mengetahui,

Dosen Pembimbing

( )

Ket : 1. Diserahkan kepada instansi terkait

2. Dosen Pembimbing
3. Mahasiswa
4. Bagian Administrasi
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGEMBALIKAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Menyatakan bahwa alat :

Nama :
Type :
No.Seri :
Benar telah dikembalikan dan diterima dalam kondisi baik dan tidak terdapat kerusakan.
Diserahkan pada tanggal .........................................................................................

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Materi

( ) ( )

Ket : 1. Diserahkan kepada instansi terkait

2. Dosen Pembimbing
3. Mahasiswa
4. Bagian Administrasi