RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210

Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN BEDAH

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
Wib

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

-----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerektomi 2(dua) kali
8. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
9. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
10. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
wib

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN ANAK

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
Wib

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap kali sebelum dilakukan operasi yaitu <90%
kunjungan di dalam ruangan

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN RADIOLOGI

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN GIGI

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wib

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

DOKTER UMUM

Nama Dokter : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 10.00 <90%
Wib

Mngetahui : Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false dalam pemberian obat 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Tidak merujuk pasien yang sudah mengarah pada tanda – tanda 2(dua) kali
keganasan
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1(satu) kali
therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali

 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402
2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1(satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 Wib <90%

Mngetahui : Kepala Instalasi

Direktur Medik