SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor :

Keuchik Gampong ........................... Kecamatan Peureulak

Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Nik :
Temat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Gampong : ...........................
Kecamatan :
Kabupaten :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam

Benar yang tersebut namanya diatas penduduk Gampong

........................... Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur, dan
benar ianya sejauh Pengamatan kami adalah :

1. Berkelakuan Baik

2. Tidak Pernah dihukum/terkaid dengan polisi atas tindakan Pidana / Perdata

3. Tidak terlibat dalam organisasi/jaringan yang dilarang dan bertentangan

dengan UUD dan NKRI

Demikian surat keterangan Kelakuan Baik ini dikeluarkan dan

diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi pengurusan SKCK
dari Kepolisian RI.

........................... , 07 Maret
2016
Pj. Keuchik Gampong
...........................
Kecamatan Peureulak

__________________________