PT.

BORNEO INDOBARA

LAPORAN BULANAN
DESEMBER 2xxx

PENGELOLAAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

PT. Borneo Indobara

SUBDIREKTORAT KESELAMATAN PERTAMBANGAN

DIREKTORAT TEKNIK DAN LINGKUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
 Bentuk III-i
PELAPORAN KECELAKAAN TAMBANG (1)
KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

1 Nama Perusahaan IUP/IUPK/PKP2B/KK(2) : PT. Borneo Indobara

2 No Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : NIHIL

(Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang)
3 Data Korban :
a Nama Korban : NIHIL
b Jenis kelamin : L / P *)
c Umur : ………….Tahun……….Bulan
d Perusahaan Korban : Pemegang IUP/PKP2B/KK/ Kontraktor (3) /Sub-Kontraktor (4) *) : ....……….…………………………
e Bagian/ Departemen : ………………….....…………………………………………………………………………………………..
f Pekerjaan : ………………..…...…………………………………………………………………………………………..
g Lama Kerja untuk pekerjaan huruf (f) : …………Tahun……….Bulan
4 Data Kecelakaan :
a Hari : NIHIL
b Tanggal : ……………...……...…………………………………………………………………………………………..
c Lokasi : ……………...……...…………………………………………………………………………………………..
d Jam : …………WIB/ WIT/ WITA *)
e Shift : ……………...………...………………………………………………………………………………………..
f Saksi Langsung Kecelakaan : …………………………………………...……………………………………………………………………..
5 Kronologis Kecelakaan :
(Uraikan Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H) (5)

NIHIL

6 Penyebab Langsung Kecelakaan :

(Uraikan Penyebab Langsung Kecelakaan)
a. Kondisi Tidak Aman
1). ………………...………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya…....……………..………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tindakan Tidak Aman
1). …………………...……………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya……………......…………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Penyebab Dasar Kecelakaan :
(Uraikan Penyebab Dasar Kecelakaan)
a. Faktor Personal
1). …………………...……………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya……………......…………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1). …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Akibat Kecelakaan : ………………….……………...…..………………………………………………………………………………………………………

9 Perkiraan Hari Kerja Hilang : ………………………………...……………………………………………………………………………………………….

10 Kategori Kecelakaan : **) (Sesuai dengan Pasal 39 Kepmen 555.K/26/M.PE/1995)(6)

Tambang Bukan Tambang

11 Penggolongan Cidera : **) (Sesuai dengan Pasal 40 Kepmen 555.K/26/M.PE/1995)(7)

Ringan Berat Mati

12 Bagian Badan Terluka : **)

Kepala Tangan Bagian Atas Telapak Tangan dan
Telapak Kaki dan Punggungnya
Mata (Pergelangan Bahu sampai Siku Punggungnya
Telinga (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Jari Kaki
Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah Paha sampai Lutut) Organ Bagian Dalam
Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lain-lain
Jari Tangan Tangan) Lutut sampai Mata Kaki)
13 Keadaan Luka : **)
Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi
Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam
Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain
Luka Terbuka Bengkak Remuk

14 Jenis Kecelakaan : **)

Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja,
Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)………….. Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)*)………...……………
Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain
Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda

15 Sumber Kecelakaan : **)

Permesinan Perkakas Kerja Manual Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim kerja,
Lift Perkakas Kerja Mekanik Debu dan Gas Berbahaya getaran, kebisingan, Pencahayaan dan
sebagainya*)………..…………….………
Pesawat Angkat & Angkut (Digerakkan oleh mesin/ listrik/ Radiasi/ Bahan Radioaktif
Alat Angkut Orang tekanan) Api Bahan Berbahaya dan Beracun
Alat Gali/Angkat/Muat Peralatan/ Instalasi listrik Binatang (B3)
Alat Angkut Material Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain

16 Tindakan koreksi yang sudah dilakukan :

a. …………………..………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
b. .........................…………………..….………..…………………………………………………………………………………………………………………
c. .........................…………………..….………..…………………………………………………………………………………………………………………
d. .........................…………………..….………..…………………………………………………………………………………………………………………
e. .........................…………………..….………..…………………………………………………………………………………………………………………
f. dan seterusnya…………………..….………..…………………………………………………………………………………………………………………

17 Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……………………………. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal …..................………

Keterangan : Angsana, 8 Januari 2xxx

*) Coret yang Tidak Perlu. Kepala Teknik Tambang
**) Beri Tanda Silang (X) dalam Kotak.

Catatan :
(1). Form III-i ini di isi untuk tiap Korban yang mengalami kecelakaan dan dilaporkan paling lambat tanggal 10
setiap bulannya. ( Riadi Simka Pinem )
(2). Pemegang IUP/IUPK/PKP2B/KK adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan
Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK) termasuk PKP2B dan KK.
(3). Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP/IUPK/PKP2B/KK.
(4). Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud
dalam poin 3.
(5). 5 W + 1 H :
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
(6). Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
a. Benar-benar terjadi;
b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT;
c. Akibat kegiatan usaha pertambangan;
d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan
e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek.
(7). Pengolongan Cidera :
a. Ringan
Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu.
b. Berat
1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu;
2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula;
3). Mengalami cidera :
- Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau,
- Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen,
- Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan
- Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi.
c. Mati
Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut.
 Bentuk X-i
PELAPORAN KEJADIAN BERBAHAYA (1)
KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

1 Nama Perusahaan Pemegang IUP/IUPK/PKP2B/KK (2) : PT. BORNEO INDOBARA

2 Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya*) : IUP/IUPK/PKP2B/KK : NIHIL
Kontraktor (3) : NIHIL
Sub- Kontraktor (4) : NIHIL
3 Spesifikasi Kejadian Berbahaya :
(Kepmen ESDM 1827K/30/MEM/2018)

NIHIL
4 Data Kejadian Berbahaya
a Hari : NIHIL
b Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
c Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
d Jam : ………… WIB/ WIT/ WITA **)
e Shift : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
f Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Kronologis Kejadian Berbahaya :
(Uraikan kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W+1H)
NIHIL

6 Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya :

(Uraikan Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)
a. Kondisi Tidak Aman
1). ……………………………...………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya………………………….......…………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tindakan Tidak Aman
1). ………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya……………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya :
(Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya)
a. Faktor Personal
1). ………………………………...……………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya……………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1). ………………………………...……………..……………………………………………………………………………………………………………………………
2). dan seterusnya……………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………..…………...…..……………………………………………………………………………….……………

9 Perkiraan lama terhentinya aktivitas: ………………..……………………...……………………………………………………………………………………..…….

10 Tindakan koreksi yang sudah dilakukan :

a. ………………………………...………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………...………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………...………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………...………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
e. dan seterusnya…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………
11 Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal ………….…..………………..….……………………………………………………………………..

Keterangan : Angsana, 8 Januari 2xxx

*) Beri Tanda Silang (X) dalam Kotak. Kepala Teknik Tambang
**) Coret yang Tidak Perlu.

Catatan :
(1). Form X-i ini dilaporkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
(2). Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan Izin ( Riadi Simka Pinem)
Usaha Pertambangan Khusus (IUPK) termasuk PKP2B dan KK.
(3). Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang
IUP/IUPK/PKP2B/KK
(4). Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti
yang dimaksud dalam poin 3.