BERITA ACARA LAPANGAN

Pada Hari …………………………… tanggal …………… bulan…………….....Tahun ………………..., telah dilakukan

pertemuan di lokasi :
• Nama Site :
• Site ID / Project ID :
• Alamat :

Adapun hasil dari pertemuan di lapangan tersebut adalah :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara Lapangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tanggal, Bulan, Tahun)
PERSADA SOKKA (Warga) Perwakilan
(ttd) (ttd)
Lampiran : (format surat tuntutan warga (individu).

Kepada Yth
PT PERSADA SOKKA TAMA

Jl. KH. Noor Ali No. 89A

Kalimalang – Bekasi 17144

Perihal : Surat Tuntutan

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini disampaikan bahwa pada hari …..……. tanggal …………...…. pukul ………….
(Wib/Wita/Wit), telah terjadi petir yang mengakibatkan kerusakan barang elektronik milik kami warga
disekitar site ……………….....………….. milik PT.PERSADA SOKKA TAMA.

Barang elektronik yang mengalami kerusakan adalah :

No Nama Barang Merk Jumlah Unit Nilai Barang

1

Jika surat yang saya buat ini tidak benar adanya atau bohong, maka saya bersedia DITUNTUT DI
PENGADILAN SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.

Demikianlah surat tuntutan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk di tindak lanjuti oleh PT
Persada Sokka Tama.

Hormat saya,

( ............................................ )
 BERITA ACARA PENYELESAIAN IMBAS PETIR
SITE NAME :

Berita Acara Serah Terima dana kompensasi /iuran/sumbangan hak/ijin oleh Pihak Kedua / PERSADA SOKKA
TAMA.
ini dibuat pada hari………...tanggal………………….. 2019
b. Pihak Pertama tidak akan menghalang-halangi
bertempat di Jln…………………………………………………. Pihak Kedua/PERSADA SOKKA TAMA
dan/atau pihak pengguna / Semua Operator yang
…………………………………………………………………. diberikan hak/ijin oleh PT. PERSADA SOKKA
Oleh dan antara : TAMA untuk melakukan segala aktifitas di dalam
maupun area tower selama jangka waktu sewa
1. Nama :……………………………………………… berlangsung.
Alamat :………………………………………………
c. Tidak akan mematikan perangkat milik Pihak
Pekerjaan :…………………………………………… Kedua/PT. PERSADA SOKKA TAMA dan/atau
pihak pengguna /Operator lainnya yang diberikan
Selaku Warga, untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”. hak/ijin oleh Pihak Kedua /PERSADA SOKKA
TAMA selama jangka waktu sewa berlangsung.
2. Nama :………………………………………………
d. Membantu menjaga dan memelihara keamanan
Alamat :……………………………………………… atas keberadaan tower milik Pihak
Kedua/PERSADA SOKKA TAMA dan
Pekerjaan :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
menyampaikan informasi kepada Pihak Kedua
apabila terdapat kejadian yang perlu disampaikan
Selaku wakil dari PT. PERSADA SOKKA TAMA (PST), selama jangka waktu sewa berlangsung.
untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.
3. Pihak Pertama menyatakan bahwa barang barang
Sehubungan dengan kesepakatan yang telah disepakati antara yang terkena imbas petir tersebut adalah milik Pihak
pihak pertama dan pihak kedua terkait keberadaan tower milik Pertama. Apabila barang barang tersebut setelah di
periksa kembali oleh Pihak Kedua dan tidak benar
pihak kedua yang terletak di Jln……………………………….. yang diakibatkan oleh tower milik Pihak Kedua maka,
………………………………………………………………….. Pihak Pertama siap di proses secara hukum sesuai
KUHP (Kitab Undang – Undang Hukum Pidana).

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan setuju : Demikian Berita Acara Serah Terima dana
1. Bahwa Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Kompensasi/Iuran/Sumbangan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya serta dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pertama sejumlah uang sebagai dana kompensasi
senilai Rp. …………………………………………… ………………….., …………………… 2019

( Rupiah) Pihak Pertama Pihak Kedua

Secara tunai sebagai pengganti kerusakan perangkat
elektronik karena Imbas Petir, telah sesuai dengan
kesepakatan yang telah dibuat secara bersama-sama Meterai 6000
oleh Para Pihak pada tanggal…………………….2019.
Penyerahan dana tersebut diatas telah diberikan oleh
Pihak kedua kepada Pihak Pertama dihadapan saksi
( ) ( )
– saksi sebagaimana tersebut dibawah.
2. Bahwa dengan telah diterimanya dana
iuran/sumbangan/kompensasi tersebut diatas oleh
Pihak Pertama, Pihak Pertama dengan ini
menyatakan bahwa :
a. Tidak ada lagi tuntutan atau permintaan apapun
juga dikemudian hari dari Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua/PERSADA SOKKA TAMA yang
diperuntukkan sebagai Menara bersama atau
digunakan oleh semua operator yang diberikan