PANITIA LATIHAN KADER MUDA (LAKMUD)

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDATUL ULAMA (IPNU)
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDATUL ULAMA (IPPNU)
KECAMATAN TANAH MERAH
Sekretariat : Depan Kantor Kecamatan Tanah Merah, Bangkalan Tlp:081289723589
Email: pacipnuippnutanahmerah@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LATIHAN KADER MUDA 2021
PAC IPNU IPPNU TANAH MERAH’
Dengan tema “Merajut Kader Militan, Inovatif, dan Berintegritas”

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Abdur Rohman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bangkalan, 10 April 2001
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Desa Jangkar – kec. Tanah Merah – Kab.
Bangkalan
Delegasi : PAC Tanah Merah
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Peserta LAKMUD (Latihan Kader
Muda) PAC IPNU IPPNU TANAH MERAH 2021.

Bangkalan, 12
Januari 2021
PENDAFTAR.

(………………………………)