PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANDAAN
JL. Bangsri-Gebang No. 09 Plandaan. Kode Pos : 61456
Telp. (0321) 887028 Email : pkmplandaan@gmail.com

BERITA ACARA
PENILAIAN KEWENANGAN KLINIS

Pada hari ini Rabu, 13 ( Tiga belas ) Januari 2016 ( Dua ribu enam belas ) Pukul 10.00 WIB,
bertempat di ruang pertemuan UPTD Puskesmas Plandaan, telah dilakukan kredensial oleh tim
kredensial UPTD Puskesmas Plandaan yang dihadiri oleh Ketua dan anggota tim kredensial, atas
staf layanan klinis :
Nama : Kusmiyatun, Amd. AK
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 12-05-1977
Pendidikan Terakhir : D3 Analis Kesehatan
Jenis Ketenagaan : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat : Dsn. Babadan RT 01/ RW 01 Ds. Gemenggeng Kec. Bagor
Kab. Nganjuk
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
Berdasarkan hasil penilaian kewenangan klinis yang sudah dilakukan, yang bersangkutan dapat
diberi kewenangan klinis sesuai kompetensi di unit laboratorium Puskesmas Plandaan.

Jombang, 14 Januari 2016

Tim Kredensial
Ketua Sekertaris

drg. Tony Erwinanto Parno

NIP. 196707111988031003 NIP. 196606011988111002