PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KERENG BANGKIRAI
JL. Mangku Raya No.10 Telp. 0536 – 4213008 - 08115222907e-mail: puskesmas_kb@gmail.com
PALANGKA RAYA 73113

Kepada
Yth. Ketua Komisi Kesehatan Pratama
(KAKP) Pusat
di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NILA KUSUMA WARDHANI
Tempat/Tgl. lahir : Banyuwangi/01 Juni 1974
Alamat : Jl. Mangku Raya No. 10 Kelurahan Kereng Bangkirai
Kecamatan Sabangau Kota Palangka Raya 73113
Telpon : 081249226168
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kereng Bangkirai

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan Survei Re Akreditasi pada

UPTD Puskesmas Kereng Bangkirai oleh Surveior dari Lembaga Penilai Akreditasi
(LPA) Komisi Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP). Selanjutnya karena Jadwal
Surveinya bulan November 2023, diupayakan INM dan IKP sudah terisi sesuai
persyaratan.

Demikian disampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 02 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kereng Bangkirai
Kota Palangka Raya

dr. NILA KUSUMA WARDHANI

NIP. 19740601 200904 2 002