PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi No.12 Telp (0232) 876301 Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ 294 /JAMPERSAL/PKM-LRG/V/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Pekerjaan Alamat : JUJU JUMIATI : DADAN RISNANDAR : Mengurus Rumah Tangga : Dusun Tengah RT 006/ RW 003 Desa Cikandang Kec. Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan Jampersal. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 30 Mei 2012 Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Tanggal Lahir : Kuningan, 14 - 01 - 1983

dr. H. DENNY MUSTAFA

NIP.: 19710312 200501 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi No.12 Telp (0232) 876301 Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/V/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Pekerjaan Alamat : KASWA : DASKI : Mengurus Rumah Tangga : Dusun 4 RT 005 / RW 004 Desa Benda Kec. Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan Jampersal. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 14 Mei 2012 Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Tanggal Lahir : Kuningan, 28-02-1985

Dr. H. DENNY MUSTAFA

NIP.: 19710312 200501 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/VII/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Pekerjaan Alamat : DIANARIAH : ASRIZAL : Mengurus Rumah Tangga : Dusun Munjul RT 018 / RW 009 Desa Wilanagara Kec. Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan Jampersal. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 28 Juli 2011 a.n. Kepala UPTD Puskesmas Luragung Pengelola Jampersal,

Tanggal Lahir : Kuningan, 10-09-1982

PURWATI NIP. 19580602 198103 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi No.12 Telp (0232) 876301 Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/II/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Pekerjaan Alamat : JULIA : SAHLAN : Mengurus Rumah Tangga : Dusun Cipaheut RT 016 RW 007 Desa Cikandang Kec. Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan Jampersal. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 06 Februari 2012 Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Tanggal Lahir : Kuningan, 30-08-1982

Dr. H. DENNY MUSTAFA

NIP.: 19710312 200501 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/88/PKM-LRG/TU Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Tanggal Lahir Status Alamat : : : : : KARNATI D. SUDIRMAN 15 September 1963 Istri Rt 002 Rw 001 Desa Margasari Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Kehilangan No. 463.3/79/Kesra dari Desa Margasari, orang tersebut di atas telah kehilangan Kartu JAMKESMAS No. 0001146884365. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 19 Desember 2009 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

TATANG MUHTAR, SKM,M.MKes 19740307 199403 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung, menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tgl Lahir Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : RUKITI Kuningan, 20 Juni 1955 SAKUM Petani/Pekebun Rt.001 /Rw. 005 Desa Luragunglandeuh Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Berdasarkan hasil verifikasi dan klarifikasi, bahwa keluarga tersebut benar termasuk keluarga miskin dan tidak terdaftar dalam peserta Jamkesmas. Namun yang bersangkutan perlu mendapatkan penanganan kesehatan. Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang berkepentingan agar dapat memberikan bantuan sebagaimana mestinya. Luragung, 7 Oktober 2011 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

dr. H. DENNY MUSTAFA NIP.: 19710312 200501 1 011

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JPKMM/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Hj. Elli S. Rusliati, Amd.Keb
480.061.117

Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Yuke Yusmala Dewi 21 Tahun Rohidin Wiraswasta Rt. 001/Rw. 001 Dusun Pahing Desa Sindangsuka Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin kriteria Gakin dan terdaftar di kuota 2005 dengan nonor KA : 000035969458 atas nama Caca, sedangkan anak tersebut diatas baru terdaftar di kuota 2007 dengan nama Rubi Maulana yang nama sebenarnya Rubi Maulidah. Kartu dalam proses penerbit. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 27 Desember 2007 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli S. Rusliati Amd.Keb NIP.: 480.061.117

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JPKMM/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Purwati

480.078.849

Kaur TU UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Yayah 57 Tahun Jani Buruh Harian Lepas Rt. 02/Rw. 01 Desa Sindangsuka Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin kriteria Gakin dan terdaftar di Kuota pendaftaran PT. ASKES dengan nonor KA : 0000036118619 atas nama Abdul Rojak, sedangkan anak/anggota keluarga masyarakat tersebut diatas baru terdaftar di kuota 2007. Kartu dalam proses penerbit. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 17 Juni 2008 An. Kepala UPTD Puskesmas Luragung, Kaur TU

Purwati NIP.: 480.078.849

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor : 440/ /JAMKESMAS/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Purwati

480.078.849

Kaur TU UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Gilang Ramadan Saputra 57 Hari Sabar Tani Rt. 09/Rw. 03 Desa Sindangsari Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin yang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan yang berlaku seperti pemegang Kartu Sehat Keluarga Miskin. Surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti Kartu Sehat Keluarga Miskin yang belum selesai dicetak (masih dalam proses). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 18 Nopember 2008 An. Kepala UPTD Puskesmas Luragung, Kaur TU

Purwati NIP.: 480.078.849

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor : 440/ Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Unah Kusnah
140 238 509

/JPKMM/PKM-LRG/TU

Bendahara Rutin UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Siti Hasanah 41 Tahun Arif Hidayat wiraswasta Rt. 004/Rw. 002 Dusun Puhun Desa Luragungtonggoh Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Benar bahwa masyarakat tersebut termasuk keluarga miskin dan saat ini di ajukah sebagai peserta keluarga miskin Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 8 Mei 2008 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli. S. Rusliati, AM.Keb NIP.: 480 061 117

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Hj. Elli. S. Rusliati, AM Keb
480.061.117

/JPKMM/PKM-LRG/TU

Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Oyoh Warsiah 21 Tahun Karnadi Wiraswasta Rt.003/Rw.007 Desa Luragunglandeuh Kec. Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin Kriteria Gakin dan terdaftar di Kuota pendaftaran PT. ASKES dengan nomor KA : 0000036116736 atas nama Oyoh Warsiah. Surat Keterangan ini Kami buat sebagai pengganti Kartu Sehat Keluarga Miskin yang belum selesai dicetak ( masih dalam proses ). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 12 Juni 2008 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli. S. Rusliati, AM. Keb NIP.: 480.061.117

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor : 440/22/JPKMM/PKM-LRG/TU Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Hj. Elli S. Rusliati, Am.Keb
480.061.117

Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Nama KK Pekerjaan Alamat : : : : : Reivalai Jaelani 6 Tahun Suhartono PNS Rt.01/Rw. 02 Dusun Manis Desa Luragunglandeuh Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan Bahwa orang tersebut benar termasuk kriteria Keluarga Miskin terdaftar di kuota tahun 2006 dan Kartu Askeskin no KA 0000036116698 masih dalam proses . Sedangkan saat ini status Kepala Keluarga telah berubah menjadi PNS ( Pegawai Negri Sipil) Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 10 April 2008 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli S. Rusliati Am.Keb NIP.: 480.061.117

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN Nomor: 440/ /JAMKESMAS/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan : : : Hj. Elli. S. Rusliati, AM.Keb
480.061.117

Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat : : : Unijah / Unjinah (yang salah) 20-02-1984/ 20-02-1985 (yang salah) 0001146847184 Desa Luragunglandeuh Rt 004/007

No. Askeskin :

Adalah benar peserta JAMKESMAS dan yang di anggap benar namanya adalah Unijah dan tanggal lahirnya adalah 20-02-1984. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Luragung, 4 September 2008 Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli. S. Rusliati, AM.Keb NIP.: 480.061.117

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

Luragung, Nomor Lamp Perihal : 440/ /PKM-LRG/TU : : Pelayanan Kepesertaan Jamkesmas

18 Juni 2008

Kepada, Yth. Kepala Desa Se Wilayah Kecamatan Luragung di Tempat

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Nomor : 440/1661/Dinkes-Jamkesmas perihal : Pelayanan Kepesertaan Pelayanan Jamkesmas tertanggal 17 Juni 2008. Maka bersama ini kami beritahukan bahwa untuk pelayanan peserta Maskin hanya bisa dilayani peserta Maskin yang terdaftar dalam Data Base PT. ASKES (Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan terlampir) Demikian agar menjadi maklum hendaknya.

Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli S. Rusliati Am.Keb NIP.: 480.061.117

Tembusan : Disampaikan Kepada YTH: 1. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Camat Kecamatan Luragung

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAGUNG
JL. Siliwangi Luragung Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/VI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa : Nama Nama KK Pekerjaan Alamat : YANI SURYANI : NURSAID : Mengurus Rumah Tangga : RT 002 RW 0001 Blok Kliwon Desa Gunungkarung
Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan

Tanggal Lahir : Kuningan, 12- 02-1979

Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan Pelayanan Kesehayan Jampersal. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luragung, 13 Juni 2011 A. n Kepala UPTD Puskesmas Luragung TU,

PURWATI NIP.: 19580602 198103 2 007