SURAT PEMBERIAN WEWENANG

Nomor ………………………................
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : R. Happy Yuliasari, S. Farm.,Apt
NIP : -
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan tugas dan wewenang kepada perawat dan bidan yang telah mendapatkan
pelatihan obat yang nama-namanya sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini. Tugas dan
wewenang yang diberikan adalah sebagai berikut :
Uraian Tugas yang diberikan meliputi :
1. Menyiapkan dan menyerahkan obat jadi sesuai dengan resep
2. Membantu tugas pengadministrasian kefarmasian puskesmas

Kewenangan yang diberikan meliputi :

1. Memberikan obat substitusi bila obat yang dikehendaki tidak tersedia.
2. Melakukan peracikan obat.

Demikian surat pemberian wewenang ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dan hanya berlaku dalam rangka pelayanan kesehatan di Puskesmas Mojoagung dan jaringannya
(Pustu/Ponkesdes/Polindes).

Mojoagung ………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojoagung Yang memberi wewenang,

dr. MA’MUROTUS SA’DIYAH,M.Kes R. Happy Yuliasari S. Farm., Apt

Penata Tk. 1
NIP.197114122005012006
No. NAMA BIDAN NIP GOL JABATAN
1. Sri sejati, 196312031988032008 III d Bidanpenyelia
Amd.Keb
2. Silva Fatria, S.ST 196704011992032013 III d Bidanpenyelia
3. Endang P, S.ST 197504232006042014 II d Lampiran
Bidanpelaksana
4. Sri 197305092006042016 II d Bidanpelaksana
No. NAMA PERAWAT
Wahyuningsih, NIP GOL JABATAN
1. Zainul
Amd.Keb Arifin, 196707041988121001 IV a PerawatAhli
5. S.Kep.Ners
Siti Aminah, 196311261986032009 III b Bidanpelaksana
2. Syamsul
Amd.Keb Ma’arif, 197712152006041009 III a PerawatPelaksana
6. Amd.Kep
Indah Nasichah, 198109242008012007 III a Bidanpelaksana
3. Neni
Amd.KebNur Azizah, 198107122010012011 III a Perawat
7. Amd.Kep
Mutoliatul 197505092001122004 II d Bidanpelaksana
4. Ahmad
Afidah, Jayin,
S.ST 198203102008011007 II d PerawatPelaksana
8 Amd.Kep
Dian 198709232015052001 III a Bidanpelaksana
5. Purwiati Qoriah,
Milaraswati, 197706072009012005 III a PerawatPelaksana
Amd.Kep
S.Keb
6.
9. Rosalia Bedwin
Astri Tirta W, 198010032010012004
198312172006042011 III
III a
a Perawat
Bidanpelaksana
Widarti,
Amd.Keb
10. Amd.Kep
Lilik Salapatin, 198002082008012009 III a Bidanpelaksana
7. Anton
Amd.Keb Perawat
11. Supriyatno,
WennyCaesaria, 198610062009012001 III a Bidanpelaksana
Amd.Kep
Amd.Keb
8.
12. Didik
Siti UmiSuyanto, 197109192006042012 II d Perawat
Bidanpelaksana
Amd.Kep
Muflikah,
9. Ririn
Amd.KebIstiniasih, Perawat
13. Amd.Kep
Umi Maslihah, 198808062017042005 II c Bidanpelaksana
10. Arista
Amd.Keb Perawat
14. Hermawan,
NiniekYuliati, 1981o7272017042004 II c Bidanpelaksana
Amd.Kep
Amd.Keb
11.
15. Khotibul Umam,
Siti Munahayah, 198512062017042005 II c Perawat
Bidanpelaksana
Amd.Kep
Amd.Keb
12.
16. Indra Permana,
Ike Kartikasari, Perawat
Bidan
Amd.Kep
S.ST
13.
17. Rizqi
AristaCandra Adi Perawat
Bidan
W, Amd.Kep
Damayanti,
14. Rudi
Amd.KebCahyono, Perawat
18. Amd.Kep
Rina Mei S, Bidan
15. Anik
Amd.KebPuspitasari, Perawat
19. S.Kep.Ners
Safitri Nurdiana, Bidan
16. Rina
Amd.KebAmalia, Perawat
20. S.Kep.Ners
Siti Ita Aulia, Bidan
17. Widyananda
Amd.Keb Perawat
Kurniasari,
S.Kep.Ners

Mojoagung ………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojoagung Yang memberi wewenang,

dr. MA’MUROTUSSA’DIYAH,M.Kes R. Happy Yuliasari S. Farm., Apt

Penata Tk. 1
NIP.197114122005012006