Nomor :
Pada Hari _______ tanggal _______ tahun 2017 telah di terima berupa Alat Medis /
Alat Tulis Kantor / Alat Rumah Tangga / Alat Tenun / Alat Kantor antara lain :
Ruangan : _____________
Alat tersebut telah diterima dengan keadaan baik dan siap pakai.
( ) ( )
( Hottua Sihotang ) ( )
Diketahui Oleh
Direktur
( )