Analisis Keselamatan Pekerjaan

(Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja] No : …………………

Pengawas Pekerjaan : [Isi nama pengawas
Nama Paket Pekerjaan : Galian Tanah pekerja]
Tanggal Pekerjaan : DD/MM/YYYY - DD/MM/YYYY* Departemen : [Isi nama departemen]

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

√ Helm/Safety Helmet
√ Sepatu/Safety Shoes
√ Sarung Tangan/Safety Gloves
Masker
Pernafasan/Respiratory
√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung Wajah/Face lain-lain / Others …………….
Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Shield Penutup Telinga/Ear lain-lain / Others …………….
Kacamata Pengaman/Safety Glasses Mufs Penyumbat Telinga/Ear
Baju kerja Las/Appron Plug lain-lain / Others
…………….

No
Langkah Kerja
Identifikasi bahaya
Pengendalian
Penanggung Jawab
1
Persiapan Pekerjaan
- Pekerja tidak konsentrasi sehingga tertabrak unit alat berat
- Insiden alat karena operator tidak terampil

- Pekerja tertabrak alat berat

- Unit alat mengalami kerusakan dan membahayakan pekerja
- Memastikan pekerja dalam kondisi yang fit saat tool box meeting
- Pengaturan shift kerja
- Memastikan operator memiliki SIO dan sudah terampil

- Pemasangan rambu-rambu keselamatan di lokasi kerja

- Melakukan pengecekan dan pemeriksaan harian pada alat
- Memastikan alat berat memiliki SIA
Petugas K3
HC
SHE

Petugas K3
Operator

SHE

2
Pelaksanaan Pekerjaan
- Pekerja tertabrak alat berat
- Alat berat terguling atau terperosok pada tanah/akses yang labil
- Pemasangan rambu-rambu keselamatan di lokasi kerja

Perbaikan akses alat berat

Pelaksana
HC
Petugas K3

Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh

[TTD] [TTD] [TTD] [TTD]

(…………………....………………….) (…………………………………………..) (…………………………………………….) (…………………....................……….)
Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa

[TTD]

Anggota Tim: (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)


Nama Pekerja
Nama Paket Pekerjaan
Tanggal Pekerjaan
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
√ Helm/Safety Helmet
√ Sepatu/Safety Shoes
√ Sarung Tangan/Safety Gloves
Masker
Pernafasan/Respiratory
No
Analisis Keselamatan Pekerjaan
(Job Safety Analysis)
: [Isi nama pekerja] No : …………………
Pengawas Pekerjaan : [Isi nama pengawas
: Timbunan pekerja]
: DD/MM/YYYY - DD/MM/YYYY* Departemen : [Isi nama departemen]
√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung Wajah/Face lain-lain / Others …………….
Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Shield Penutup Telinga/Ear lain-lain / Others …………….
Kacamata Pengaman/Safety Glasses Mufs Penyumbat Telinga/Ear
Baju kerja Las/Appron Plug lain-lain / Others
…………….
Langkah Kerja
Identifikasi bahaya
Pengendalian
Penanggung Jawab
1
Persiapan ekerjaan timbunan tanah
- Pekerja tidak konsentrasi sehingga tertabrak unit alat berat
- Insiden alat karena operator tidak terampil

- Pekerja tertabrak alat berat

- Unit alat mengalami kerusakan dan membahayakan pekerja
- Memastikan pekerja dalam kondisi yang fit saat tool box meeting
- Pengaturan shift kerja
- Memastikan operator memiliki SIO dan sudah terampil

- Pemasangan rambu-rambu keselamatan di lokasi kerja

- Melakukan pengecekan dan pemeriksaan harian pada alat
- Memastikan alat berat memiliki SIA
Petugas K3
HC
SHE

Petugas K3
Operator

2
Pekerjaan timbunan tanah
- Pekerja terkena material timbunan

- Material debu menyebabkan polusi dan iritasi

- Alat berat terguling atau terperosok pada tanah/akses yang labil

- Cuaca Ekstream
- Penempatan flagman dilokasi pekerjaan
 - Pembatasan muatan
- Pemasangan perambuan
- Penyiraman berkala
- Perbaikan akses alat berat

Penghentian pekerjaan saat cuaca ektream

Pelaksana

HC
SHE

Petugas K3

Pelaksana Lapangan

Ditinjau ulang oleh

Disahkan oleh

[TTD] [TTD] [TTD] [TTD]

(…………………....………………….) (…………………………………………..) (…………………………………………….) (…………………....................……….)
Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa

[TTD]

Anggota Tim: (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

 Pengawas

KEHADIRAN KETERANGAN
NO NAMA DISKUSI (Menyetujui/Tidak
*Ceklis Menyetujui)
1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana
4 Ahli K3 Konstruksi
5 Pengawas/Pengguna Jasa

A.1.1.1.1 Keterangan:
*Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang
sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat
diperpanjang satu kali perpanjangan.
- Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/
Penanggungjawab Proses.
- Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus
berdasarkan standar dan/atau Peraturan perundangan sesuai
dengan tingkat risiko hasil identifikasi bahaya.