BERITA ACARA PEMASANGAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Nomor:.............................................................

Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan .......... tahun 20 21

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : RANDI
Alamat : Desa Pandauke
Status : Petugas pemasangan sambungan baru UPTD Air Minum
Morowali Utara
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...............................
Alamat : .................................
Status : Pemilik rumah yang dipasangi sambungan baru UPTD Air Minum
Morowali Utara
Selanjutnyan disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA membenarkan dan menyetujui bahwa PIHAK PERTAMA telah

melaksanakan pemasangan sambungan baru UPTD Air Minum dirumah kami ( PIHAK
KEDUA)
Sesuai volume pekerjaan dan tidak dipungut biaya.
No seri : ................................
Angka meter awal : ................................

Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh
atas segala akibat kerusakan/kehilangan AKTIVA UPTD AIR MINUM Morowali Utara.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesungguhnya dan disetujui oleh kedua belah pihak
untuk digunakan dimana perlunya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA

………………………………….
RANDI

Mengetahui
Kepala UPT SPAM
Kabupaten Morowali Utara

IPERDAM WALILI, S.T.

NIP. 19631102 200212 1 001