FORMULIR PENDAFTARAN CALON PELANGGAN AIR BERSIH / AIR MINUM

KECAMATAN MAMOSALATO KABUPATEN MOROWALI UTARA

DATA CALON PELANGGAN

Nama Pemohon :

Alamat Pemohon :

RT/RW No. Pendaftaran

Kecamatan : Mamosalato Kabupaten : Morowali Utara

No. Telpn :

Nama Calon Pelanggan :

Alamat Sambungan :

RT/RW

Kelurahan/Desa :

Kecamatan : Mamosalato Kabupaten : Morowali Utara

Jumlah Penghuni :

DATA BANGUNAN

Luas Tanah/Bangunan : M²

Jenis Bangunan : Bertingkat Tdak Bertingkat

Jumlah Kamar Tidur buah Jumlah Kamar Mandi buah

Status Bangunan : Hak Milik Milik Keluarga Kontrakan

Peruntukan Bangunan : Rumah Tinggal Kontrakan/Hotel

Sumber air yang digunakan : Sumur Pompa Sumur Gali Lain-lain

Saat ini

Pernah menjadi pelanggan : Belum Pernah

sebelumnya

Nomor Sambungan :

PERNYATAAN PELANGGAN
1. Bersedia mematuhi segala ketentuan pelaksanaan tarif yang ditetapkan oleh UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA Serta sanggup menjaga
keamanan Instalasi UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA
2. Jika dikemudian hari terjadi sengketa tanah/bangunan yang mengakibatkan pipa milik UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA dibongkar, maka
hal tersebut diluar tanggung jawab pihak UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA
3. Bila kemudian hari terjadi lonjakan akibat kebocoran instalasi dalam rumah maka mendjadi tanggung jawab kami.
4. Bersedia mengganti peralatan/water meter yang hilang/rusak sebelum umur teknis habis
5. Bersedia tidak menggunakan pompa dengan menyedot langsung dari pipa Distribusi miliki UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA dan apabila
dikemudian hari terdapat hal yang demikian, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dari UPTD AIR MINUM MOROWALI UTARA

Disetujui
Kepala UPT SPAM Pelanggan
Kabupaten Morowali Utara

IPERDAM WALILI, S.T. .................................................

`
NIP. 19631102 200212 1 001