Document title: Revision : 00

HSE Procedure Date : 12-04-2013

Document no.: Page:
ARSI/HSE/FORM-10 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRE EXTINGUISHERS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PEMADAM API
Date of Inspection Project Owner
Tanggal Pemeriksaan
:
Proyek
:
Pemilik
:
Body Hose Nozzle Pressure Pin & Seal Inspect.
Badan Selang Pemercik Tekanan Segel & Pin Label
Weight Expiry Date
Location Tag No Type Remarks
No Berat Tanggal

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected
Lokasi Nomor Label Jenis Keterangan

Good

Good

Good

Good

Good

Good
(kg) Kadaluarsa

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Ada)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

Inspected by Acknowledged by PMT /

Diperiksa oleh Diketahui oleh PMT
Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :

Sign (Tanda Tangan) : Sign (Tanda Tangan) :