Lampiran :

No. Dok. :
No. Rev. :

Nomor Register

IZIN KERJA PEKERJAAN GALIAN Nomor Izin Kerja Umum

Izin Dimintakan Oleh

Lokasi Kerja Masa Berlaku
Nama Tim Kerja Nomor Telefon
Mulai Tanggal :

Sampai Tanggal :

1. RINCIAN KERJA
Lingkup Pekerjaan Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai (Beri tabnda (v) Jika diperlukan
Req / Done Req / Done Req / Done

Semua Kewajiban dalam izin kerja umum dan Tanah bekas galian berada minimal 1 meter Tersedia signal man untuk memandu operator
JSA harus terpenuhi dari bibir galian excavator

Pemasangan hard baricade di sekeliling area Area galian bebas dari pekerja selama galian
Deteksi fasilitas bawah tanah galian dilakukan oleh alat berat

Pengukuran gas sebelum pekerja turun ke Galian harus ditutup sebelum malam atau
area galian Pemasangan rambu-rambu peringatan ditempatkan penjaga malam
Peralatan yang digunakan

Terdapat akses naik/turun setiap 10 meter Penggalian hanya diperbolehkan Kabel aktif bawah tanah harus dimatikan (switch
secara lateral manual/tidak menggunakan alat berat off)

APD khusus (Jelaskan) : Hal lainnya (jelaskan) :

Pengamanan galian berbentuk slope/bench

Area galian dipasang shoring

Catatan : Req (diperlukan) : diisi oleh HSE dan Pemberi Izin; -Done : Dilengkapi oleh Pemimpin Tim Kerja dan dicek HSE, dilakukan setelah pekerjaan berakhir
2. PERSETUJUAN
Diajukan Oleh : Dicek Oleh : Dicek Oleh : Disetujui Oleh :
Pemimpin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas HSE Pemberi izin

Grade Control Mine Operation HSE Manajer Proyek

3. PENGECEKAN HARIAN
Tanggal

Pemimpin Tim Kerja

Penanggungjawab
Pekerjaan

Petugas HSE

4. PENUTUPAN IJIN KERJA

Pemimpin Tim Kerja Mine Operation HSE Manajer Proyek

Distribusi : Lembar 1 (Asli) ; Tim Kerja, Lembar 2 (Copy) Penanggungjawab Pekerjaan ;Lembar 3 (Copy) ; Petugas HSE
Sesudah ditutup, dokumen asli dan salinan agar diserahkan ke Petugas HSE untuk di dokumentasikan