PT. ISPERIAL TUNGGAL CONTRACTOR No. Dok.

HSE-ITC-FM-058
No. Rev. 00
Tgl. Terbit 13-Okt-18
FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI RUANG KERJA Halaman 1 dari 2
Level 4

Hari :

Tanggal :

Jam :

Lokasi Inspeksi :

Penempatan
Tempat kerja Tempat kerja
Lantai bersih barang sesuai Terdapat tanda jalur
NO. Nama Ruangan memiliki memiliki suhu
dari kotoran dengan lokasi dan peta evakuasi
penerangan udara yang
tumpahan yang telah yang jelas terlihat
yang memadai memadai
ditentukan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
 PT. ISPERIAL TUNGGAL CONTRACTOR No. Dok. HSE-ITC-FM-058
No. Rev. 00
Tgl. Terbit 13-Okt-18
FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI RUANG KERJA Halaman 2 dari 2
Level 4

Penempatan
Tempat kerja Tempat kerja
Lantai bersih barang sesuai Terdapat tanda jalur
NO. Nama Ruangan memiliki memiliki suhu
dari kotoran dengan lokasi dan peta evakuasi
penerangan udara yang
tumpahan yang telah yang jelas terlihat
yang memadai memadai
ditentukan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
9
10
11
12
13
14
15

Petugas Inspeksi : Kendari, 2 Desember 2018

1. Site Manager HSE Supervisor
2.

(............................................) (......................................)