IPK-F-SAF-017

Form (F)
PT. INDO PERKASA Safety Department
TITLE JARAK AMAN BERKENDARAAN
Team Inspector :
1…………………………………….. 3………………………………….. Hari :…………………………………...…..
2…………………………………….. 4………………………………….. Tanggal :………………………………………..

No Lokasi / Jam Temuan Perusahaan No Lambung Action Plan Status

 FORM NO 19
NAMA FORM Inspeksi Kecepatan Kendaraan
PT. INDO PERKASA PT. INDO PERKASA REVISI 0
TANGGAL EFEKTIF

LEMBAR
INSPEKSI KECEPATAN KENDARAAN
Lembar No :
Tanggal :
Site : Lokasi : Cuaca :

Sarana
Data Speed Gun
No (LV, DT, Truck Dll) Arah Waktu/ Jam Nama Pengemudi Perusahaan Keterangan
KPH MPH
01

02

03

04

05

13

14

15

16

Mengetahui
No Nama Perusahaan
1
2
3 Distribusi
4 1 SFAETY KPB 2 SAFETY BSSR
5 3 CONTRACTOR 4 ARSIP