No.

Dok HSE-GUN-FM-001
PT. GEMILANG UTAMA NUSANTARA No.Rev 0
Tgl. Terbit 19/01/2024
FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI KOTAK P3K Halaman 1 dari 1
Level 4 (Formulir)

Tanggal Inspeksi : Jenis Inspeksi : Mingguan

Lokasi :
Project : Bulanan
Berilah tanda Ceklis (V) pada bagian yang di inspeksi
No Item Bagus Sedang Jelek N/A Keterangan
1 Kasa steril terbungkus (20 Pcs)
2 Perban (Lebar 5 cm)
3 Perban (Lebar 10 cm)
4 Plaster (Lebar 1,25 cm)
5 Plaster cepat (15 Pcs)
6 Kapas (25 gram) (3 Pak)
7 Kain segitiga/Mitela (2 Pcs)
8 Gunting (1 Pcs)
9 Peniti (12 Pcs)
10 Sarung tangan sekali pakai (2 Pasang)
11 Masker (3 Pcs)
12 Pinset (1 Pcs)
13 Lampu senter (1 Pcs)
14 Gelas untuk cuci mata (1 Pcs)
15 Kantong plastik bersih (1 Pcs)
16 Aquades 100 ml larutan saline (1 btl)
17 Povidon Iodin (60 ml) (1 btl)
18 Alkohol 70 % (1 btl)
19 Buku panduan P3K di tempat kerja (1 Pcs)
20 Buku catatan daftar isi kotak (1 pcs)

CATATAN

Diinspeksi oleh Diketahui Oleh

Nama : Rifki Hidayat Nama : Muh. Firmansyah Nama : Eko Prasetyo
Posisi : Admin K3L Posisi : Asst. K3L Posisi : OS Unit Head
TTD : TTD : TTD :