Revisi ke :
Berlaku Tgl :
No. Dokumen :
S
No. Revisi : 01
O
P Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
dr. Eny Dian Agustin
PUSKESMAS
NIP. 19850821 201001 2 021
WATES
1
Petugas menyiapkan kotak saran di
tempat strategis
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9.1 Ruangan Pemeriksaan Umum
9.2 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
9.3 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
9. Unit Terkait 9.4 Ruangan Persalinan (PONED)
9.5 Ruangan Gawat Darurat
9.6 Ruangan UGD / Rawat Inap
9.7 Puskesmas pembantu
9.8 Ponkesdes dan Polindes
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait Berita Acara Pemusnahan
11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Tgl. Mulai
Historis Perubahan diberlakukan
Perubahan
2
/cc
KOTAK SARAN
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
dr. Eny Dian Agustin
PUSKESMAS
NIP. 19850821 201001 2 021
WATES
Unit :
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........
Σ Ya
(...............................................)
Complience rate (CR) = x 100 % (...............................................)
Σ Ya+Tidak
3
4