Work Order Maintenance

No. WO : Status : √
⃝ Open
⃝ Closed
Deskripsi WO :

Departemen : Tipe WO :
Seksi :
No. Asset :
Deskripsi Equipment :
Technical Number* :
Lokasi :

Waktu Pelaksanaan Mulai Selesai

Tanggal :
Jam :
Pelaksana :
(NRP dan Nama)

Part List*
No Part Number Part Description UoM Qty dipasang Qty dibongkar
1
2
3
Activity List
No Task Item Check Task Detail Std Actual Status
1 ⃝
2 ⃝
3 ⃝

List Alat Pelindung Diri

S.Tangan S. Tangan S. Tangan S. Tangan Masker Kain Pelindung Pelindung

Kacamata Ear Plug Helm Ear Muffler
Karet Katun Kulit Nylon Katun Lengan Badan

Comment*:

*jika ada
Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda
Tangan
Nama
NRP
Tanggal
 Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda
Tangan
Nama
NRP
Tanggal
CM-xxx-xxxxx
dinator
dinator
 Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda
Tangan
Nama
NRP
Tanggal
Work Order Maintenance
Lampiran

Hal: … / …
CM-xxx-xxxxx
 Work Order Maintenance

No. WO : 1 Status :
3 √
⃝ Open
⃝ Closed
Deskripsi WO : 2

Departemen : 4 Tipe WO :
Seksi : 5
No. Asset : 6
Deskripsi Equipment : 7
Technical Number* : 8
Lokasi/line : 9

Waktu Pelaksanaan Mulai Selesai

Tanggal : 11
Jam :
12
Pelaksana :
13 Note: Baris boleh di-
(NRP dan Nama) insert / ditambahkan
sesuai kebutuhan
Part List*
No Part Number Part Description UoM Qty dipasang Qty dibongkar
1 14 15 16 17 18
2
3
Activity List
No Task Item Check Task Detail Std Actual Status
1 19 ⃝
20
21 22 23 24

2 ⃝
3 ⃝

List Alat Pelindung Diri

25

S.Tangan S. Tangan S. Tangan S. Tangan Masker Kain Pelindung Pelindung

Kacamata Ear Plug Helm Ear Muffler
Karet Katun Kulit Nylon Katun Lengan Badan

Comment*:

26

*jika ada
Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda
Tangan
Nama
NRP
 Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda 27
28
Tangan
Nama
NRP
Tanggal

CM-xxx-xxxxx 29

Petunjuk Pengisian Form WO:

1. Nomor dokumen WO Maintenance (sesuai dengan standar penomoran WO)
2. Deskripsi/judul aktivitas maintenance yang dilakukan
3. Status WO (open/closed)
-Saat WO dirilis oleh koordinator (sebelum pelaksanaan maintenance), maka status WO "Open" (default)
-Saat pelaksanaan maintenance aktual selesai, hasilnya sudah terverifikasi, dan telah ditandatangani oleh koordinator,
koordinator dapat memberi tanda centang ("√") pada kolom "Closed"
4. Departemen pembuat dan pelaksana WO
5. Seksi pembuat dan pelaksana WO
6. Nomor asset yang dilakukan maintenance
7. Deskripsi/nama equipment yang dilakukan maintenance
8. Nomor identifikasi teknis / operasional equipment yang berlaku internal di seksi (tidak wajib diisi)
9. lokasi atau line tempat equipment yang dilakukan maintenance
10. Tipe WO Maintenance yang dilaksanakan (Preventive/Corrective)
11. Tanggal dilakukannya aktivitas maintenance
12. Waktu dilakukannya aktivitas maintenance
13. List PIC yang melaksanakan aktivitas maintenance secara aktual. Diisi dengan NRP dan nama PIC
14. Part number dari parts yang digunakan dalam maintenance
15. Nama parts yang digunakan dalam maintenance
16. Jumlah parts yang dipasang dalam maintenance
17. Jumlah parts yang diganti dalam maintenance
18. Satuan dari jumlah parts yang diigunakan (merujuk ke poin 16 dan 17)
19. Tugas (task) yang dikerjakan dalam aktivitas maintenance terkait
20. Diisi dengan tanda " √" setelah tugas (task) dilaksanakan
21. Detil perintah yang dilakukan dalam tugas (task) terkait
22. Parameter/kondisi standar yang dijadikan acuan
23. Parameter/kondisi aktual yang terbaca/terlihat saat maintenance
24. Penilaian singkat atas detil perintah yang dilaksanakan dalam maintenance
(Dapat diisi dengan "OK", "NG", atau keterangan singkat lain)
25. Silakan beri tanda silang ("X") pada APD yang tidak digunakan
26. Diisi dengan catatan tambahan mengenai hasil pelaksanaan maintenance secara aktual
27. Nama jelas dan tandatangan pelaksana maintenance
-Jika pelaksana lebih dari tiga orang, maka cukup tiga perwakilan saja yang mengisi
-Jika pelaksana kurang dari tiga orang, maka kolom sisanya boleh dikosongkan
28. Nama jelas dan tandatangan koordinator seksi terkait
29. Nomor registrasi form WO Maintenance (sesuai seksi di process engineering)
 Work Order Mainten
Lampiran

30

Note: Baris boleh di-

insert / ditambahkan
sesuai kebutuhan

Note: Baris boleh di-

insert / ditambahkan
sesuai kebutuhan
 CM-xxx-xxxxx 29

Petunjuk Pengisian Form Lampiran WO:

30. Form lampiran bersifat opsional. Dapat digunakan jika ada kebutuhan m
data atau ilustrasi hasil maintenance
31. Halaman lampiran. Jika lampiran di atas 2 halaman, maka halaman selan
lampiran WO di atas, dengan no halaman melanjutkan dari halaman seb
oordinator,
Order Maintenance
Lampiran
Hal: … / … 31
n jika ada kebutuhan melampirkan bukti berupa

n, maka halaman selanjutnya tetap menggunakan form

utkan dari halaman sebelumnya.
 Pelaksana Pelaksana Pelaksana Koordinator

Tanda
Tangan
Nama
NRP
Tanggal
Penomoran WO Maintenance EG Division