CHECKLIST PEMBERSIHAN AREA KERJA KONTRAKTOR

PT. PERTAMINA RU V BALIKPAPAN

PERUSAHAAN : LOKASI PEKERJAAN :

DIREKSI PEKERJAAN : AREA KERJA :

PEKERJAAN : HARI & TANGGAL :

No. PARAMETER YA TIDAK N/A KETERANGAN

1 Telah dilakukan GHK di area kerja Kontraktor

2 Sisa bahan kimia telah dilakukan penanganan secara tersendiri

3 Tidak ada tanah/lantai kerja yang terkena ceceran limbah B3

4 Limbah B3 telah dipisahkan dan dilakukan penanganan secara tersendiri

Peralatan listrik telah dipastikan mati / Off setelah pekerjaan selesai & telah
5
dirapikan

6 Sampah telah dipisahkan sesuai dengan jenisnya

Peralatan yang dipinjam dari Direksi Pekerjaan/Workshop /HSSE telah

7
dikembalikan

8 Semua peralatan kerja Kontraktor sudah di demobilisasi dari area kerja

Kami selaku Kontraktor Pelaksana pekerjaan dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan kegiatan pembersihan area kerja dari sisa-sisa pekerjaan kami dan diawasi langsung oleh
perwakilan dari PT Pertamina RU V Balikpapan.

Catatan :
1. Jika terdapat hasil temuan di lapangan harus segera diperbaiki dan disempurnakan oleh Kontraktor, kemudian akan dilakukan pengecekan kembali.
2. Hasil pemeriksaan akan dianggap selesai jika seluruh temuan telah diperbaiki dan disempurnakan oleh Kontraktor dan kemudian akan ditanda tangani oleh Bagian-Bagian terkait.
3. Pada akhir pekerjaan kontrak, checklist GHK wajib diserahkan kepada Direksi Pekerjaan sebagai dasar penandatangan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BASTP) terakhir
dilengkapi dengan Dokumentasi Pelaksanaan GHK.

Perwakilan Kontraktor PT Pertamina RU V Balikpapan

Diketahui oleh, Diverifikasi oleh, Disetujui oleh,

Dibuat oleh,
HSSE Direksi Pekerjaan Pemilik Area

Nama: Nama: Nama: Nama:

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 List GHK Setelah Selesai Melakukan Pekerjaan

No Material dan Peralatan Bersih Tidak N/A

Peralatan Listrik
1 Trafo Las
2 Gerinda
3 Jack Hammer
4 Lampu

Scaffolding
1 Pipa
2 Metal Plank
3 Clamp

Alat Pelindung Diri

1 Coverall
2 Sarung Tangan
3 Kacamata Safety

Material Sisa Pekerjaan

1 Hammer / Palu Kuningan
2 Tabung Bertekanan
3 Rantai
4 Kawat
5 Pipa
6 Drum
7 Kain Terpal
8 Ember
9 Sekop
10 Kain Bekas / Majun
11 Grating / Bordes
12 Plat
13 Limbah Sisa Pekerjaan
14 Papan Kayu
15 Isolasi Pipa
16 Bahan Kimia