Kegiatan

Kerja No. Dok :

: Revisi : 0
LAPORAN WAWANCARA DENGAN Pondasi,Fab
KONTRAKTOR Tanggal : 01-Sep-16
Proyek Pembangunan Pabrik Aceh
rikasi &
No. HP
Erection
Nama Kontraktor : Baja :
Penanggung Jawab : : :
Jadwal Pekerjaan : No. SPK/WO/Korin :

Identifikasi Bahaya dan Penilaian Dampak Kegiatan

Identifikasi Bahaya/ Potensi Pengendalian N/A/E Nilai Nilai Nilai Nilai Tingkat Resiko Dpt PENGENDALIAN Nilai Nilai Nilai Tingkat Risiko Dpt
Kegiatan/produk/jasa S/H/E/
No Aspek Dampak Yang Ada UU Isu Pihak2 Keparahan Akumulasi Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi TINDAK LANJUT Keparahan Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi
Perusahaan F
(R) ( NA ) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) (R) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 )
5 10 15 20 25
M8
4 H1 H 1
2 E2
6 E
0
L 6
3 M9 H 1H1
2 E
5
2 L
L MM
4 6 MHH
8 0
1
1 L
L 2 L3 L4 M5

- Wawancara ini telah disepakati oleh kedua belah pihak dan merupakan realisasi dari perjanjian kontrak kerja dengan perusahaan.

KETERANGAN : Disiapkan oleh, Aceh, …………………………

KOLOM 5 S: SAFETY, H: HEALTH, E: ENVIRONMENT, F: FINANCIAL KONTRAKTOR HSE Services HSE Counterpart

KOLOM 7 N: NORMAL, A: ABNORMAL, E: EMERGENCY PT. ……………………………………..

SCORING L: LOW, M: MIDDLE, E: EXTREM

 ( ...................................)
( ) ( ...................................... )
 Kerja
:
Pondasi,Fab
LAPORAN WAWANCARA DENGAN KONTRAKTOR
PT SEMEN GRESIK ( PERSERO ) Tbk R-HSE/6697/3
rikasi &
PROYEK TUBAN IV No. HP
Erection Edisi : 1, Revisi : 1, 18-08- 2011
Nama Kontraktor : PT. Growtech Indonesia Baja : Fabrikasi pipe support untuk cement silo 1, 2, 3 & 4
Penanggung Jawab : M. Joko Mulyono : : 081330174197
Jadwal Pekerjaan : 08 Agustus 2011 s/d 22 Agustus 2011 No. SPK/WO/Korin : 11000424-000-O4-21400
:
Identifikasi Bahaya dan Penilaian Dampak Kegiatan
Hal : 1 of 2
Identifikasi Bahaya/ Potensi Pengendalian N/A/E Nilai Nilai Nilai Nilai Tingkat Resiko Dpt PENGENDALIAN Nilai Nilai Nilai Tingkat Risiko Dpt Peraturan dan
Kegiatan/produk/jasa S/H/E/
No Aspek Dampak Yang Ada UU Isu Pihak2 Keparahan Akumulasi Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi TINDAK LANJUT Keparahan Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi Perundangan STATUS
Perusahaan F
(R) ( NA ) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) (R) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) yang Relevan
(1) (2) 5 10 H
MH
LM
4 8 H
LM
3 6 M
LL
2 4 M
LL
1 2 L
15 20 E
E
2 1
1
9 1
H
25
6 E
2 H
6 8 H
3 M4 5
0
2
5
1
0
1
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 )
1 Pekerjaan persiapan

(Marking material plat) -Asab & Debu -Gangguan pernapasan H -Memakai Masker & kaca mata N 1 3 3.0 L Y

dan Iritasi Mata

2 Pekerjaan Fabrikasi

-Blander machine -Percikan api -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Kontak/radiasi -Terbakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Emisi debu -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Grinding machine 4" -Gesekan material -Mata terkena percikan gram H/S -Gunakan kaca mata N 2 3 6.0 M Y

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Welding machine -Emisi gas -pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y
-Ventilasi yang baik / pemakaian
blower
-Kontak / radiasi -Luka bakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Pancaran/ radiasi -Gangguan mata/terbakar H/S -Gunakan sarung tangan, masker, dan N

cahaya kacamata las

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Cutting wheel machine -Putaran alat -Tangan terjepit S -Gunakan Alat pelindung diri N 3 3 9.0 M Y

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

3 House Keeping -Sisa besi / material -Tangan & kaki tergores E -Dilakukan pembuangan dan N 2 1 1 2 3 2 9.0 M Y

srape & sisa kawat dikumpulkan di tempat khusus sisa

las material besi

- Wawancara ini telah disepakati oleh kedua belah pihak dan merupakan realisasi dari perjanjian kontrak kerja dengan perusahaan.

KETERANGAN : Disiapkan oleh, Tuban, 08 September 2011

KOLOM 5 S: SAFETY, H: HEALTH, E: ENVIRONMENT, F: FINANCIAL KONTRAKTOR Menyetujui / Mengetahui

KOLOM 7 N: NORMAL, A: ABNORMAL, E: EMERGENCY PT. Growtech Indonesia Manager HSE & Security Proyek P2TIV

SCORING L: LOW, M: MIDDLE, E: EXTREM

( M.Joko Mulyono) ( Ir. Nasipan )
 Kerja
:
Pondasi,Fab
LAPORAN WAWANCARA DENGAN KONTRAKTOR
PT SEMEN GRESIK ( PERSERO ) Tbk R-HSE/6697/3
rikasi &
PROYEK TUBAN IV No. HP
Erection Edisi : 1, Revisi : 1, 18-08- 2011
Nama Kontraktor : PT. Growtech Indonesia Baja : Fabrikasi silo pipe dan accessories cement silo 1 dan 2
Penanggung Jawab : M. Joko Mulyono : : 081330174197
Jadwal Pekerjaan : 08 Agustus 2011 s/d 22 Agustus 2011 No. SPK/WO/Korin : 11000430-000-O4-21400
:
Identifikasi Bahaya dan Penilaian Dampak Kegiatan
Hal : 1 of 2
Identifikasi Bahaya/ Potensi Pengendalian N/A/E Nilai Nilai Nilai Nilai Tingkat Resiko Dpt PENGENDALIAN Nilai Nilai Nilai Tingkat Risiko Dpt Peraturan dan
Kegiatan/produk/jasa S/H/E/
No Aspek Dampak Yang Ada UU Isu Pihak2 Keparahan Akumulasi Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi TINDAK LANJUT Keparahan Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi Perundangan STATUS
Perusahaan F
(R) ( NA ) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) (R) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) yang Relevan
(1) (2) 5 10 H
MH
LM
4 8 H
LM
3 6 M
LL
2 4 M
LL
1 2 L
15 20 E
E
2 1
1
9 1
H
25
6 E
2 H
6 8 H
3 M4 5
0
2
5
1
0
1
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 )
1 Pekerjaan persiapan

(Marking material pipe) -Asab & Debu -Gangguan pernapasan H -Memakai Masker & kaca mata N 1 3 3.0 L Y

dan Iritasi Mata

2 Pekerjaan Fabrikasi

-Blander machine -Percikan api -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Kontak/radiasi -Terbakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Emisi debu -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Grinding machine 4" -Gesekan material -Mata terkena percikan gram H/S -Gunakan kaca mata N 2 3 6.0 M Y

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Welding machine -Emisi gas -pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y
-Ventilasi yang baik / pemakaian
blower
-Kontak / radiasi -Luka bakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Pancaran/ radiasi -Gangguan mata/terbakar H/S -Gunakan sarung tangan, masker, dan N

cahaya kacamata las

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Cutting wheel machine -Putaran alat -Tangan terjepit S -Gunakan Alat pelindung diri N 3 3 9.0 M Y

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

3 House Keeping -Sisa besi / material -Tangan & kaki tergores E -Dilakukan pembuangan dan N 2 1 1 2 3 2 9.0 M Y

srape & sisa kawat dikumpulkan di tempat khusus sisa

las material besi

- Wawancara ini telah disepakati oleh kedua belah pihak dan merupakan realisasi dari perjanjian kontrak kerja dengan perusahaan.

KETERANGAN : Disiapkan oleh, Tuban, 08 September 2011

KOLOM 5 S: SAFETY, H: HEALTH, E: ENVIRONMENT, F: FINANCIAL KONTRAKTOR Menyetujui / Mengetahui

KOLOM 7 N: NORMAL, A: ABNORMAL, E: EMERGENCY PT. Growtech Indonesia Manager HSE & Security Proyek P2TIV

SCORING L: LOW, M: MIDDLE, E: EXTREM

( M.Joko Mulyono) ( Ir. Nasipan )
 Kerja
:
Pondasi,Fab
LAPORAN WAWANCARA DENGAN KONTRAKTOR
PT SEMEN GRESIK ( PERSERO ) Tbk R-HSE/6697/3
rikasi &
PROYEK TUBAN IV No. HP
Erection Edisi : 1, Revisi : 1, 18-08- 2011
Nama Kontraktor : PT. Growtech Indonesia Baja : Fabrikasi silo pipe dan accessories cement silo 3 dan 4
Penanggung Jawab : M. Joko Mulyono : : 081330174197
Jadwal Pekerjaan : 25 Agustus 2011 s/d 10 September 2011 No. SPK/WO/Korin : 11000429-000-O4-21400
:
Identifikasi Bahaya dan Penilaian Dampak Kegiatan
Hal : 1 of 2
Identifikasi Bahaya/ Potensi Pengendalian N/A/E Nilai Nilai Nilai Nilai Tingkat Resiko Dpt PENGENDALIAN Nilai Nilai Nilai Tingkat Risiko Dpt Peraturan dan
Kegiatan/produk/jasa S/H/E/
No Aspek Dampak Yang Ada UU Isu Pihak2 Keparahan Akumulasi Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi TINDAK LANJUT Keparahan Kemungkinan Risiko Risiko Ditoleransi Perundangan STATUS
Perusahaan F
(R) ( NA ) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) (R) (L) ( Nr) ( Tr ) ( Y/N ) yang Relevan
(1) (2) 5 10 H
MH
LM
4 8 H
LM
3 6 M
LL
2 4 M
LL
1 2 L
15 20 E
E
2 1
1
9 1
H
25
6 E
2 H
6 8 H
3 M4 5
0
2
5
1
0
1
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 )
1 Pekerjaan persiapan

(Marking material pipe) -Asab & Debu -Gangguan pernapasan H -Memakai Masker & kaca mata N 1 3 3.0 L Y

dan Iritasi Mata

2 Pekerjaan Fabrikasi

-Blander machine -Percikan api -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Kontak/radiasi -Terbakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas -Luka bakar H/S -Gunakan Alat pelindung diri

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Emisi debu -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Grinding machine 4" -Gesekan material -Mata terkena percikan gram H/S -Gunakan kaca mata N 2 3 6.0 M Y

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Welding machine -Emisi gas -pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y
-Ventilasi yang baik / pemakaian
blower
-Kontak / radiasi -Luka bakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

panas

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

-Pancaran/ radiasi -Gangguan mata/terbakar H/S -Gunakan sarung tangan, masker, dan N

cahaya kacamata las

-Emisi gas -Pencemaran udara E -Memakai Masker & kaca mata N 2 1 1 2 3 3 9.0 M Y

-Cutting wheel machine -Putaran alat -Tangan terjepit S -Gunakan Alat pelindung diri N 3 3 9.0 M Y

-percikan api -Terbakar S -Gunakan Alat pelindung diri N 2 3 6.0 M Y

3 House Keeping -Sisa besi / material -Tangan & kaki tergores E -Dilakukan pembuangan dan N 2 1 1 2 3 2 9.0 M Y

srape & sisa kawat dikumpulkan di tempat khusus sisa

las material besi

- Wawancara ini telah disepakati oleh kedua belah pihak dan merupakan realisasi dari perjanjian kontrak kerja dengan perusahaan.

KETERANGAN : Disiapkan oleh, Tuban, 08 September 2011

KOLOM 5 S: SAFETY, H: HEALTH, E: ENVIRONMENT, F: FINANCIAL KONTRAKTOR Menyetujui / Mengetahui

KOLOM 7 N: NORMAL, A: ABNORMAL, E: EMERGENCY PT. Growtech Indonesia Manager HSE & Security Proyek P2TIV

SCORING L: LOW, M: MIDDLE, E: EXTREM

( M.Joko Mulyono) ( Ir. Nasipan )