logo

Daftar Inventarisasi Mesin/Alat Ruangan

Status per tanggal:
Ruangan : Klinik KIA

Kode Tahun
No Nama Mesin/Alat Jml Merek Lokasi
Inventarisasi Pembelian

1 Tensimeter
2 Termometer
3 Timbangan Badan
4 Stetoskop
5 Implan set
6
7

1 Tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan Badan
4 Timbangan Bayi
5 Termometer
6 KB Kit
7 Lampu Gyn
8 Mikroskop
9 Centrifuse
10 HB Sahli
11 Dental Unit
12 Kompressor
13 Tensimeter
14 Stetoskop
15 Sterilisator
16 Instrumen Set
17 Scaler
18 Tensimeter
19 Stetoskop
20 Baterai
21 Termometer
22 Minor set
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Dibuat oleh

Pemegang Barang
Tgl:
tarisasi Mesin/Alat Ruangan

PJ
 Disetujui oleh

Direktur
Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Nama Mesin/Alat : R POLI GIGI

Kode Inventarisasi : AC.01
Lokasi : Lab Mikro
Tahun: 2016
N P/ Bulan
Item yang dipelihara Standar Januari
o A Februari Maret April Mei Juni 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Tidak P
1 DENTAL UNIT
berdebu A ok
Tidak ada P
2 KOMPRESSOR
kotoran A
P
3 Tensimeter
A
P
4 AC
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/IN

Nama Mesin/Alat : Mobil Perpustakaan Keliling

Kode Inventarisasi :
Lokasi :

N P/
Item yang dipelihara Standar A
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

P
1 Ganti Oli 5000 km
A ok a a
P
2 Tune up
A
P
3
A a
P
4
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P ok ok
8 Verifikator
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
RAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Tahun: 2008
Minggu ke
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

P = Planning
A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/I

Nama Mesin/Alat : Mobil

Kode Inventarisasi :
Lokasi : Pengelola barang

N P/
Nama Alat Standar A
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

P
1 Fisik mobil Bersih
A
P
2 Mesin Tune up
A
P
3 Ganti oli Per 3 bln
A
P
4 Ganti ban Baik
A
P
5 Ganti Accu berfungsi normal
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hany
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
ARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Tahun: 2011
Minggu ke
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

P = Planning
A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN ALKES/ NON ALKES

Bagian IGD
BULAN .............

KIR KONDISI ALAT

No Nama Alat

1
baIK/ RUSAK

10

11

12

13

14
14

4 Verifikasi

11
ALKES/ NON ALKES

: Jurusan Logam
:
:

KALIBRASI
Standar

Berfungsi, tidak bocor

Y/T

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi,
menunjukkan nilai 0

steril
hasil PEMELIHARAAN
logo

JADWAL PEMELIHARAAN M

Nama Mesin/Alat : Kulkas Vaksin

Kode Inventarisasi :
Lokasi : Imunisasi

No Item yang dipelihara Standar P/A 1 2 3 4 5 6

P
1 Rak kulkas Bersih
A
P
2 Interior kulkas Tidak ada bunga es
A
P
3 Mesin Berfungsi normal
A
P
4 Cold pack dingin
A
P
5 suhu 2-8 C
A
P
6 Kebersihan kulkas Bersih
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaika
EMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Hari ke
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

P = Planning
A = Actual
 Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
ng dalam perbaikan/pembelian baru
Bulan: April 2008

26 27 28 29 30 31
isi oleh verifikator
logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Mesin/Alat :
Kode Inventarisasi :
Lokasi : TU

No item Kerja Standar P/A 1 2 3 4 5

P
1
A
P
2
A
P
3
A ok
P
4
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perba
 Pelaksana

PJ Ruangan/ Pe
L PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Hari ke
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

ok ok

ok ok

P = Planning
Aktual OK A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikato
edang dalam perbaikan/pembelian baru
 Pelaksana Penanggung jawab

PJ Ruangan/ Pengelola B Pengelola Barang

 Bulan: Mei 2014

25 26 27 28 29 30 31

h diisi oleh verifikator

logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Mesin/Alat :
Kode Inventarisasi :
Lokasi : POLI GIGI

No Item yang dipelihara Jml Standar P/A 1 2 3 4 5

Berfungsi, P
1 Dental unit 1
nyala A
P
2 instrumen set Steril
A
Berfungsi, P
3 kompresor 1 kabel tidak
mengelupas A
P
4 sterilisator 1
A
P
5 Tensimeter 1
A
1 P
6 AC/ Kipas Angin
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
ok = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaik
L PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Hari ke
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

P = Planning
Aktual OK A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
edang dalam perbaikan/pembelian baru

Koordinator ruang Pengelola barang

Tgl: Tgl:
Bulan: Juli 2014

26 27 28 29 30 31
isi oleh verifikator

engelola barang
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem Kode Pos 58192
Telp : 082 329 298 975 / 085 201 346 083, Email: phc.wirosari2@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Nama Mesin/Alat : Komputer

Kode Inventarisasi :
Lokasi :
Bulan : Tahun :
Item Yang Hari ke
No Standar P/A
Dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berfungsi Normal, P
1 Monitor
Bersih A
Berfungsi Normal, P
2 Program
Bersih A
Berfungsi Normal, P
3 CPU
Bersih A
Berfungsi Normal, P
4 Mouse
Bersih A
Berfungsi Normal, P
5 Keyboard
Bersih A
Berfungsi Normal, P
6 UPS
Bersih A
Berfungsi Normal, P
7 Printer
Bersih A
8
P
9 Verifikator
A
Keterangan:
P = Planning P = Planning
v = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru

Koordinator Ruang Pengelola Barang Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tgl : Tgl : Tgl :
logo

LAPORAN KERUSAKAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR (LKMAI)

Nama Mesin/Alat/Infrastrukstur: No. LKMAI :
Kode Mesin/Alat/Infrastruktur : Tanggal : 15 ags 11
Lokasi : Jam lapor : 7:15
Dilaporkan oleh :
Jenis Kerusakan

Kronologis Kejadian (jika diperlukan)

Tindakan Sementara Mengetahui

Mengganti lampu

Jam selesai: 7:30

Tanggal:
Tgl:
Rencana Perbaikan

No Rencana Perbaikan PJ Target Selesai

1 Menambah air raksa SARKES 2-Sep-06

Verifikasi hasil perbaikan Diverifikasi oleh Mengetahui

Jam selesai:

Tanda serah terima Diserahkan oleh Diterima oleh Catatan:

Komentar

OK
logo

JADWAL KALIBRASI/VERIFIKASI ALAT UKUR TAHUN 2017

Merk Lokasi Tanggal

N frekuensi P/
NAMA ALAT UKUR Jumlah Kalibrasi A
o kalibrasi
TERAKHIR
1 Tensimeter
Riester kia 1 TAHUN
P
12 JUNI 2013 A
P
2 TIMBANGAN 1 TAHUN
A
P
3 Dopler
A
poli umum P
4 Tensimeter
A
P
5 Sterilisator
A
P
6
A
gigi P
7 Tensimeter
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
P
12
A
P
13
A
P
14
A
P
15
A
P
16
A

OK
 waktu PENANGGUNG JAWAB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
logo

CHECKLIST PENGENDALIAN RUANGAN

Nama Ruangan :
Standar Suhu : 18 - 25 (oC)
Standar Penerangan : 90 % lampu berfungsi

Lampu yang
Minggu ke Suhu (oC)
berfungsi (%)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
logo

CHECKLIST PEMELIHARAAN UPS

Nama UPS :
Standar Koneksi Kabel : Tidak longgar
Standar Tegangan Sentuh : max 10V

Tegang
Koneksi
Minggu ke Tegangan Sentuh an
Kabel
Sentuh
1 OK 9V

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52