No.

Dok
No. Rev
Tanggal Berlaku
Halaman
NOMOR TYPE/JENIS
LOKASI PERIODE

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

NO DESKRIPSI Standar
HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
1 NOMOR Tersedia
2 PETUNJUK LOKASI Tersedia
3 PETUNJUK PENGGUNAAN Tersedia
4 PENGAIT Terpasang dgn benar
5 HANDLE Tidak Berkarat
6 HOSE Tersedia
7 NOZZLE Tersedia
8 CAT Tidak Berkarat
9 KEBERSIHAN Tidak Berdebu
10 MANOMETER (Tekanan) 11-18,5 bar
11 SEGEL Tersedia
12 EXP. DATE Belum expired
TANGGAL
PELAKSANA (Security)
VERIFIKASI (Dept.)
Keterangan : diisi dengan OK/NOK, jika hasil NOK lengkapi kolom keterangan
Catatan : DIPERIKSA OLEH

HSE

No. Dok
No. Rev
Tanggal Berlaku
Halaman
NOMOR TYPE/JENIS
LOKASI PERIODE

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

NO DESKRIPSI Standar
HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
1 NOMOR Tersedia
2 PETUNJUK LOKASI Tersedia
3 PETUNJUK PENGGUNAAN Tersedia
4 PENGAIT Terpasang dgn benar
5 HANDLE Tidak Berkarat
6 HOSE Tersedia
7 NOZZLE Tersedia
8 CAT Tidak Berkarat
9 KEBERSIHAN Tidak Berdebu
10 MANOMETER (Tekanan) 11-18,5 bar
11 SEGEL Tersedia
12 EXP. DATE Belum expired
TANGGAL
PELAKSANA (Security)
VERIFIKASI (Dept.)
Keterangan : diisi dengan OK/NOK, jika hasil NOK lengkapi kolom keterangan
Catatan : DIPERIKSA OLEH
HSE
 MAPPING PENEMPATAN APAR

Periode : April 2019

NO. DRY POWDER Foam MASA KONDISI
Kode LOKASI PIC
APAR 2,5 Kg 4,5 Kg 6 Kg 7 Kg 9 Kg 20 kg 20 kg BERLAKU 1 Exp 2 Tek 3 Segel Kartu
1 P-01 Pos Security √ Oktober 2021
2 P-02A Kantor Utama √ 1-Apr-19 NOK
3 P-02B Dapur / Kantin Staf √ 1-Apr-19 NOK
4 P-03 Depan R. Ganti Refining √ Januari 2021
5 P-04 Lab QC √ Oktober 2021
6 P-05 Gudang Spare Part √ 1-Nov-21
7 P-06 Bengkel Alat Berat √ 1-Apr-19 NOK
8 P-07 Workshop Teknik √ 1-Apr-19 NOK
9 P-08 Gudang Finish Good √ Maret 2019 NOK
10 P-09 √ Januari 2021 NOK
Gudang Material
11 P-10 Gudang Sub Material √ 1-Apr-19 NOK
12 P-11 Gudang ER √ Maret 2019
13 P-12 Gudang plastik (backyard) √ 1-Nov-21
14 P-13 Battery Breaker √ 1-Nov-21
15 P-14 Refining (ketel) √ 1-Nov-21
16 P-15 Refining (Dross) √ 1-Apr-19 NOK
17 P-16 Furnace (Loc, A) √ 1-Nov-21
18 P-17 Furnace (Loc. D) Maret 2019 NOK
19 P-18 Furnace (Loc, F) Maret 2019 NOK
20 P-19 Ruang Kompresor √ 1-Nov-21
21 P-20 A Genset √ 1-Apr-19 NOK
22 P-20 B Genset
23 P-21 TPS Padat Maret 2022
24 P-22 Kantin Karyawan Oktober 2021
25
26

Note :
1 Tanggal kadaluarsa
2 Tekanan
3 Segel

No Jenis A Kapasitas (kg) Jumlah

1 Dry Pawd2,5 kg 3
2 Dry Pawd4,5 kg 2
3 Dry Pawd6 kg 2
4 Dry Pawd7kg 6
5 Dry Pawd9kg 9
6 Foam 20kg 1
JUMLAH 23
APPING PENEMPATAN APAR

KETERANGAN
Handle berkarat

Handle berkarat

Handle berkarat

Hadle berkarat
Refill di CV Otadas tgl 15 April 2019
Petunjuk lokasi dan penggunaan tidak
ada

Refill di CV Otadas tgl 15 April 2019

Petunjuk Lokasi tidak tersedia

Manometer rusak
Refill di CV. Otadas tgl 15 April 2019
Refill di CV. Otadas tgl 15 April 2019

Nomor, Petunjuk Lokasi, peyunjuk

penggunaan tidak ada
Handle berkarat

Mengetahui,

Petugas K3
 FORMULIR PEMINDAHAN, PENGGANTIAN DAN PERMINTAAN APAR

Tanggal: 7 November 2018 Departemen : HSE

Nama Pengawas Seksi :

Beri tanda "Ö" pada kotak sebelah kanan

Kosong, Dipakai (Refill) Pindah Lokasi

Permintaan Baru Kerusakan / kebocoran

RINCIAN ALAT PEMADAM API YANG DI REFILL

No. Reg. Lokasi Terakhir Jenis Kapasitas Keterangan
1 QC Dry Pawder 9 kg Pemadaman di Refining
pada tanggal 1
2 Teknik Dry Pawder 9 kg November 2018 Pukul
3 Teknik Dry Pawder 9 kg 17:00 WIB
4 Refining Dry Pawder 9 kg
5 BB Dry Pawder 9 kg
6 Teknik Dry Pawder 7 kg
7 Gudang Timah (Finish GoodDry Pawder 7 kg
8 Furnace Dry Pawder 7 kg

Pasuruan, 7 November 2018

Diketahui, Yang Megajukan,

Rus Abdissalam M Yusuf Wibowo

HSE AManager HSE Officer
Form Form
Rev : Rev :
Date : Date :
FORMULIR PEMINDAHAN, PENGGANTIAN DAN PERMINTAAN APAR FORMULIR PEMINDAHAN, PENGGANTIAN DAN PERM

Tanggal: Departemen : HSE Tanggal:

Nama Pengawas Seksi : Nama Pengawas

Beri tanda "Ö" pada kotak sebelah kanan Beri tanda "Ö" pada kotak sebelah kanan
Kosong, Dipakai (Refill) Pindah Lokasi Kosong, Dipakai (Refill)

Permintaan Baru Kerusakan / kebocoran Permintaan Baru

RINCIAN ALAT PEMADAM API YANG DI REFILL RINCIAN ALAT PEMADAM API YANG DI RE
No. Reg. Lokasi Terakhir Jenis Kapasitas Keterangan No. Reg. Lokasi Terakhir Jenis
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

Pasuruan, 20
Diketahui, Yang Megajukan, Diketahui,
NTIAN DAN PERMINTAAN APAR

Departemen : HSE

Seksi :

Pindah Lokasi

Kerusakan / kebocoran

M API YANG DI REFILL

Kapasitas Keterangan

Pasuruan, 20
Yang Megajukan,
No Jenis APAR Kapasitas (kg) Jumlah
1 Dry Pawder 2,5 kg 3
2 Dry Pawder 4,5 kg 2
3 Dry Pawder 6 kg 2
4 Dry Pawder 7kg 6
5 Dry Pawder 9kg 9
6 Foam 20kg 1
JUMLAH 23