KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN

Bulan : MEI Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik

Foot Switch Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
 * = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK

X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)

o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : Poli Gigi No Kode Alat : ALK-LC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alat Kesehatan : STERILISATOR Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-025
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alat Kesehatan : STERILISATOR Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-025
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alat Kesehatan : STERILISATOR Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-025
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alat Kesehatan : STERILISATOR Lokasi Alat : R. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT No Kode Alat : RPG-025
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alat Kesehatan : STERILISATORLokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT NO KODE ALAT : RPT-061
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alat Kesehatan : STERILISATORLokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT NO KODE ALAT : RPT-061
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alat Kesehatan : STERILISATORLokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT NO KODE ALAT : RPT-061
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alat Kesehatan : STERILISATORLokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT NO KODE ALAT : RPT-061
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-045
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-045
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-045
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : SEPTEMBER Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-045
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : OKTOBER Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-045
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PEMERIKSAAN UMUM No. Kode Alat : RPU-008
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PEMERIKSAAN UMUM No. Kode Alat : RPU-008
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PEMERIKSAAN UMUM No. Kode Alat : RPU-008
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PEMERIKSAAN UMUM No. Kode Alat : RPU-008
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : POLI DOTS No. Kode Alat : TB-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : POLI DOTS No. Kode Alat : TB-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : POLI DOTS No. Kode Alat : TB-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : POLI DOTS No. Kode Alat : TB-001
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. KIA No. Kode Alat : KIA-003
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ### 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. KIA No. Kode Alat : KIA-003
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ### 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. KIA No. Kode Alat : KIA-003
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ### 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. KIA No. Kode Alat : KIA-003
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ### 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PELAYANAN MULUT DAN GIGI No. Kode Alat : RPG-029
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PELAYANAN MULUT DAN GIGI No. Kode Alat : RPG-029
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PELAYANAN MULUT DAN GIGI No. Kode Alat : RPG-029
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : TENSIMETER Lokasi alat : R. PELAYANAN MULUT DAN GIGI No. Kode Alat : RPG-029
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Manometer Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Pompa Baik, tidak bocor/Lembek
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. RUANGAN PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : Oksigen Lokasi Alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-052
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : Oksigen Lokasi Alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-052
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : Oksigen Lokasi Alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-052
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : SEPTEMBER Nama Alkes : Oksigen Lokasi Alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-052
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : OKTOBER Nama Alkes : Oksigen Lokasi Alat : R. Tindakan Gawat Darurat No. Kode Alat : RPT-052
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh
Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT No. Kode Alat : RPT-031
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diiketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT No. Kode Alat : RPT-031
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diiketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT No. Kode Alat : RPT-031
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diiketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : R. TINDAKAN GAWAT DARURAT No. Kode Alat : RPT-031
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik
Paraf pelaksana :
Dilaksanakan oleh : __________________________ Diiketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN PJ. Ruangan PJ. Alkes
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : MEI Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : R. PELAYANAN GIGI DAN MULUT No. Kode Alat : RPG-010
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JUNI Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : R. PELAYANAN GIGI DAN MULUT No. Kode Alat : RPG-010
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : JULI Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : R. PELAYANAN GIGI DAN MULUT No. Kode Alat : RPG-010
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

KLINIK CITRA MEDIKA-3

CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Bulan : AGUSTUS Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : R. PELAYANAN GIGI DAN MULUT No. Kode Alat : RPG-010
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes