Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOGO DINAS KESEHATAN


PEMKAB.

UPTD PUSKESMAS .......................................


Alamat : ..........................................................

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

No Program/Unit Jenis Sarpras. Monitoring Terakhir Kondisi Sarpras. Rekomendasi Keterangan


Pelayanan Tanggal Perbaikan

.........................., ........................... 2015


Mengetahui,
Kepala Puskesmas

...................................

Anda mungkin juga menyukai