001 - Pedoman Pelayanan Keselamatan Pasien Rse Batam 2016

PEDOMAN PELAYANAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM
2017
KOMP. MUKA KUNING PARADISE II JL.SOEPRAPTO BLOK D1-9 BATU AJI-

BATAM
TELP07783582502,3582600 Fax :(0778)358-2501
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 137/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Pedoman Keselamatan Pasien di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
DAFTAR ISI
Daftar Isi 2
BAB I. PENDAHULUAN 4
A. Latar Belakang 4
B. Tujuan Pedoman 5
C. Ruang Lingkup Pelayanan 9
D. Batasan Operasional 11
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 12
B. Distribusi Ketenagaan 12
BAB III STANDAR FASILITAS 14
A. Sarana 14
B. Prasarana 14
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN 16
A. Jenis Layanan 16
B. Proses Inti 16
1. Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien 16
2. Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien Kunci 18
3. Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien Baru 19
4. Monitoring dan Evaluasi 19
5. Validasi 20
6. Audit Keselamatan Pasien Internal 20
7. Analisa Data 21
8. Benchmarking 21
9. Rapat Koordinasi 22
10. Root Cause Analysis (RCA) 22
11. Failure Mode Analysis (FMEA) 22
12. Laporan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS) 23
BAB V. LOGISTIK 24
BAB VI. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 25
A. Ketepatan Identifikasi Pasien 25
B. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif 26
C. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) 27
D. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi 29
E. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 31
Ped.Pely.KP-RS2016 Page 2
F. Pengurangan Resiko Terkait Pasien Jatuh 32

BAB VII TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 38
BAB VIII KESELAMATAN DAN KESEHATAN SDM 39
BAB IX PENUTUP 40
BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Program Keselamatan Pasien di rumah sakit penting dilaksanakan karena keselamatan
pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan merupakan bagian dari upaya peningkatan
mutu pelayanan di setiap rumah sakit. Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di
Indonesia sudah mulai dicanangkan oleh Menteri Kesehatan Dr. dr. Siti Fadillah Supari, Sp.JP
(K) pada 21 Agustus 2005 dalam seminar PERSI di Jakarta.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS. SANTA ELISABETH BATAM, maka rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman melalui program peningkatan keselamatan pasien.
Guna memberikan pedoman dalam melaksanakan program keselamatan pasien di RS .
St. Elisabeth Batam, maka disusun Pedoman Program Keselamatan Pasien RS SANTA
ELISABETH BATAM mengacu pada Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Dep.Kes. 2006) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/per/VIII/2011. Pedoman ini merupakan revisi dari Pedoman Pencatatan,
Pengumpulan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2008.
B.TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi petugas di RS SANTA ELISABETH BATAM
dalam melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit guna meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan

terarah.
c. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya
d. Tersedianya informasi / data hasil pencatatan dan pembelajaran insiden di rumah
sakit guna memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan.
e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Proses model Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS St. Elisabeth Batam memegang
prinsip P-D-C-A yang dijabarkan sebagai berikut.
Gambar 1. Proses Model Keselamatan Pasien RS St. Elisabeth Batam
Tabel 1. Penjelasan Proses Model Peningkatan Keselamatan pasien

No Tahap Kegiatan Bukti / hasil kegiatan
1. Plan Menentukan perencanaan 1. Kebijakan sistem
(perencanaan) untuk melakukan sistem manajemen keselamatan
manajemen keselamatan pasien RS St. Elisabeth
pasien berikut tujuan, Batam
sasaran, sumber daya, 2. Pedoman pelayanan dan
regulasi yang dipakai Pengorganisasian Komite
sebagai acuan dalam KP-RS- RS St. Elisabeth
pelaksanaan kegiatan Batam
3. SPO
4. Kerangka Acuan Program
Kerja komite KP-RS
5. PPK dan clinical pathway
6. Pembuatan sasaran
keselamatan pasien
bagian dan indikator
keselamatan pasien RS
St. Elisabeth Batam
2. Do Melakukan perencanaan Pelaksanaan Program kerja
Kerjakan proses yang dilakukan Monitoring pelaksanaan
(implementasi ) sasaran keselamatan pasien
dan indikator keselamatan
pasien RS St. Elisabeth Batam
berpedoman pada kebijakan,
pedoman pelayanan dan
pedoman pengorganisasian,
3. Check Memantau dan evaluasi Melakukan penilaian
Evaluasi proses pelaksanaan pencapaian sasaran
keselamatan pasien dan

indikator keselamatan pasien
dengan cara :
1. Monitoring yaitu
membandingkan capaian
hasil dengan target atau
capaian sebelumnya
secara
berkesinambungan.
2. Validasi yaitu menguji
kebenaran dan kesahihan
perhitungan terhadap
informasi pencapaian
Sasaran Keselamatan
pasien Kunci
3. Audit Keselamatan pasien
internal yaitu melakukan
pengkajian terhadap
kepatuhan prosedur yang
sudah ditetapkan serta
program kerja yang
dikerjakan
4. Action Evaluasi total terhadap Melakukan upaya
Tindak hasil evaluasi dan peningkatan terus menerus
lanjut/monitoring melakukan langkah – dengan:
langkah perbaikkan 1. Mempertahankan nilai
capaian yang sudah baik
(sesuai target)
2. Melakukan upaya untuk
meningkatkan nilai
capaian yang masih
dibawah target dengan

melakukan program
peningkatan keselamatan
pasien.
3. Mencari akar masalah
(RCA) untuk
meningkatkan hasil
capaian atau mencegah
terulangnya masalah.
4. Melakukan FMEA
5. Melakukan tindakan
perbaikan dengan menata
ulang ketentuan yang
sudah ada atau
merubahnya.
6. Redesign dapat dilakukan
dengan antara lain
merevisi Kebijakan,
Pedoman, Panduan, SPO,
indikator keselamatan
pasien, Program KP-RS,
Clinical pathway dan
lainnya.
Adapun Ruang lingkup pelayanan Komite KP-RS RS St. Elisabeth Batam adalah mengelola
sistem manajemen keselamatan pasien dan keselamatan pasien yang terdiri atas:
1. Memfasilitasi semua gugus tugas untuk menetapkan sasaran keselamatan pasien,
mengukur, memonitor, mengevaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien pelayanan
melalui prinsip P-D-C-A.
2. Melakukan monitoring dan validasi sasaran keselamatan pasien RS St. Elisabeth Batam
secara berkala.
3. Mengelola pencatatan semua kegiatan peningkatan keselamatan pasien meliputi:

a. Sasaran keselamatan pasien bagian dan indikator keselamatan pasien RS St.
Elisabeth Batam.
b. Hasil Monitoring dan validasi capaian sasaran keselamatan pasien
c. Program peningkatan keselamatan pasien
d. Insiden yang terjadi di RS St. Elisabeth Batam”
e. RCA, FMEA, Audit Keselamatan pasien Internal dan Benchmarking yang
dilakukan
4. Membuat Laporan perkembangan keselamatan pasien dan keselamatan pasien di RS

St. Elisabeth Batam meliputi
a. Laporan Evaluasi Sasaran keselamatan pasien dan keselamatan pasien RS St.
Elisabeth Batam
b. Laporan penanganan insiden di RS St. Elisabeth Batam
c. Laporan kegiatan RCA, FMEA di RS St. Elisabeth Batam
d. Laporan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS St. Elisabeth Batam.
5. Mensosialisasikan/ mengkomunikasikan hasil pencapaian upaya peningkatan
keselamatan pasien di RS St. Elisabeth Batam secara berkesinambungan.
D. BATASAN OPERASIONAL
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS) menjalankan fungsinya yaitu:
1. Fasilitasi
Adalah kegiatan mendampingi bagian / instalasi di RS St. Elisabeth Batam dalam
proses membangun sistem keselamatan pasien yang baku. Kegiatan fasilitasi meliputi
penyusunan dan pengukuran sasaran keselamatan pasien bagian / instalasi dan
indikator keselamatan pasien RS St. Elisabeth Batam, pelaporan sasaran keselamatan
pasien dan indikator keselamatan pasien , pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pencegahan/ RCA, FMEA dan menyusun program kerja Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
2. Monitoring dan evaluasi sasaran keselamatan pasien

Adalah aktifitas pengumpulan data, menganalisa data dan mengevaluasi data untuk
mengetahui tingkat kemajuan sasaran keselamatan pasien.
3. Validasi
Adalah tata cara untuk memastikan bahwa data dan penghitungan yang dilakukan oleh
bagian / instalasi dalam mengukur indicator keselamatan pasien rumah sakit, sudah
benar dan sah sebelum dipublikasikan ke pihak eksternal.
4. Audit keselamatan pasien internal
Adalah tata cara untuk menelusuri kesesuaian proses dengan standar prosedur yang
telah ditetapkan.
5. Analisa data
Adalah tata cara pengambilan kesimpulan terhadap data dengan melakukan
pembandingan data tersebut dengan standar, teori maupun capaian tertinggi yang
pernah ada.
6. Benchmarking Internal
Adalah proses yang sistematis yang dilakukan oleh Komite KP-RS dengan cara
membandingkan data-data sasaran keselamatan pasien yang sama antar bagian /
instalasi satu dengan yang lainnya sehingga teridentifikasi keselamatan pasien dari
masing-masing bagian / instalasi.
7. Benchmarking Eksternal
Adalah proses yang sistematis yang dilakukan oleh Komite KP-RS dengan cara
membandingkan data-data sasaran keselamatan pasien di RS St. Elisabeth Batam
dengan sasaran keselamatan pasien rumah sakit lain yang sama dan dengan capaian
tertinggi yang pernah ada, sehingga teridentifikasi level keselamatan pasien RS St.
Elisabeth Batam
8. Rapat Rapat Koordinasi
Adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur bersama semua pejabat struktural dan
Komite KP-RS untuk meninjau proses manajemen keselamatan pasien, pencapaian
sasaran keselamatan pasien dan program peningkatan keselamatan pasien serta hal-
hal lain terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit yang dilaksanakan setiap 3
bulan sekali.
9. Root Cause Analysis (RCA)

Adalah tata cara mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya masalah atau insiden di
RS St. Elisabeth Batam dengan menggunakan metode tertentu seperti 5 Why, Fishbone
atau lainnya dan merencanakan tindakan perbaikan (korektif) terhadap akar masalah
guna mencegah terulangnya kejadian yang sama.
10. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Merupakan suatu proses analisis yang sistematis dan proaktif, bertujuan untuk
mencegah kemungkinan terjadinya kegagalan terhadap produk, system atau prosedur
baru atau yang diperbarui.
11. Laporan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS)
Adalah rangkuman hasil program KP-RS yang menunjukkan terjadinya peningkatan
indikator keselamatan pasien dan keselamatan pasien dari satu periode ke periode
selanjutnya
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Pedoman Upaya Peningkatan Keselamatan pasien Rumah Sakit, Depkes, 1994
3. Sistem Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien – PERSI
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), DepKes,2008
5. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
6. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk memastikan bahwa tugas dan pekerjaan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dapat dilaksanakan dengan baik, maka ditetapkan kualifikasi SDM berdasarkan pendidikan
dan masa kerja sebagai berikut:
No Tugas sebagai Minimal Pendidikan Pengalaman

1. Ketua Komite KP- S1/ Dokter/ Sistem Manajemen Keselamatan
RS S.Kep/Apoteker pasien, Akreditasi, RCA, FMEA,
2. Koordinator S1/ Apoteker/ S.Kep Workshop akreditasi, validasi, Analisis,
keselamatan Audit
pasien bagian
3. Sekretaris S1/S.Kep Akreditasi, Audit, RCA&FMEA, Statistik
B. Distribusi Ketenagaan
a. Pelayanan Komite KP-RS terkait dengan semua bagian / instalasi yang ada di RS.
St. Elisabeth Batam ,sehingga anggota Komite KP-RS harus merepresentasikan
semua profesi yang ada di RS. St. Elisabeth Batam yaitu:
i. Tenaga Medis (Dokter)
ii. Tenaga Keperawatan (Perawat, Bidan)
iii. Tenaga Penunjang (Apoteker, Analis, Radiografer, Ahli Gizi, RM, Fisioterapi)
iv. Tenaga Non Medis (Umum)
b. Jam kerja Komite KP-RS adalah sesuai jam dinas di RS. St. Elisabeth Batam yaitu
jam 07.30 sampai dengan jam 14.30
c. Karena hanya dilaksanakan dalam 1 shift, maka tidak ada pengaturan jaga.
d. Pembagian tugas dibagi menjadi 3 yaitu
i. Tugas Manajerial (Sistem Manajemen Keselamatan pasien)
ii. Tugas Administrasi (Pendokumentasian dan Pengendalian Dokumen)
iii. Tugas pelayanan (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis, TPP)
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. SARANA
Untuk menunjang pelaksanaan tugas Komite KP-RS,maka sarana yang digunakan adalah
sebagai berikut:
N Ruangan Ukuran Fungsi
o
a. Ruang Rapat 3 X3 Pertemuan Komite KP-RS dan koordinasi
(Ruang POKJA ) dengan pihak lain
b. Rak Dokumen Tidak ada Cukup untuk menyimpan dokumen
ketentuan keselamatan pasien dan dokumen
pelaksanaan tugas Komite KP-RS
Dalam pelaksanaan tugas Komite KP-RS tidak memerlukan ruang khusus untuk setiap
harinya, sehingga ruang belajar rumah sakit bisa dipakai untuk pertemuan rutin komite KP-RS
atau koordinasi dengan bagian lain.
B. PRASARANA
Prasarana yang dibutuhkan Komite KP-RS merupakan dukungan teknologi yang dapat
membantu mempercepat proses penghitungan, pelaporan dan pengolahan data yang
terdiri atas
No Kegiatan Kebutuhan tehnologi bagian / instalasi
1. Pengukuran sasaran SIM RS, semua bag / inst
keselamatan pasien
2. Entry data indikator Manual sekretaris komite
KP-RS
3. Pengolahan data indikator Manual sekretaris komite
KP-RS
4. Analisa Data Manual sekretaris komite
KP-RS
5. Penyusunan rencana perbaikan/ Manual Komite KP-RS
peningkatan dan semua
bag/instalasi
6. Pelaksanaan rencana Manual Komite KP-RS
perbaikan/ peningkatan dan semua
bag/instalasi
7. Evaluasi hasil perbaikan/ Manual Komite KP-RS
bag/instalasi
8. Penyusunan Laporan Manual Komite KP-RS
dan semua
bag/instalasi
9. Sosialisasi perbaikan/ Intranet, email Komite KP-RS
bag/instalasi
10. Pelaporan hasil sarmut intranet, email Komite KP-RS
dan semua
bag/instalasi
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. JENIS LAYANAN
Jenis layanan Komite KP-RS meliputi di bawah ini.
1. Membuat program / pedoman peningkatan keselamatan pasien dan keelamatan pasien
2. Fasilitasi penyusunan Sasaran Keselamatan pasien
3. Monitoring dan evaluasi sasaran keselamatan pasien
4. Validasi hasil sasaran keselamatan pasien
5. Audit keselamatan pasien internal
6. Analisa data ( termasuk didalamya Insiden Keselamatan Pasien )
7. Benchmarking Internal
8. Benchmarking Eksternal

10. Laporan Komite KP-RS
B. PROSES INTI
Proses inti yang dilakukan oleh Komite KP-RS adalah sebagai berikut:
1. Penyusunan Sasaran Keselamatan pasien
a. Direktur menetapkan Kebijakan Keselamatan pasien RS. St. Elisabeth Batam “
b. Komite KP-RS menerjemahkannya dengan mengidentifikasi kebijakkan
keselamatan pasien dari fokus layanan yang telah ditetapkan dan
menginformasikan kepada setiap bagian / instalasi untuk menyusun sasaran
keselamatan pasien di bagian / instalasi
c. Sasaran Keselamatan pasien ditetapkan berdasar kepentingan unsur-unsur
yang ada dalam suatu sistem antara lain:
Unsur Penjelasan/ Contoh
1. Input Kompetensi SDM, Anggaran, Peralatan, SOP
2. Proses Pelaksanaan pelayanan apakah sesuai Standar,
Prosedur, harapan customer, angka KTD.
3. Output Adalah hasil dari Input dan Proses
Misalnya: sembuh, meninggal, cacat
4. Outcome Adalah dampak dari hasil

Misalnya kepuasan customer, loyalitas, angka BOR,
jumlah kunjungan pasien.
d. Syarat sasaran keselamatan pasien harus SMART yaitu singkatan dari:

Specific Target yang ditentukan haruslah spesifik/ jelas.
Misal: Waktu tunggu periksa dokter
Measurable Target harus bisa diukur.
Misal : Waktu tunggu 30 menit
Achievable target harus masuk akal dan bisa dicapai.
Misal : rata-rata waktu tunggu periksa dokter adalah 60
menit. Tidak mungkin kalau tahun 2013 ditargetkan
menjadi 15 menit.
Relevant Indikator keselamatan pasien yang ditetapkan harus
relevan atau sesuai dengan proses / fungsi

terkait. Misal : Indikator keselamatan pasien untuk
poliklinik lebih sesuai "waktu tunggu periksa dokter”
daripada “penataan jadual pasien dokter “
Time Bound target harus mempunyai batas waktu yang jelas
Misal 1 tahun, 2 tahun dstnya.
e. Pertimbangan dalam menetapkan sasaran keselamatan pasien adalah:

e.1. Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
e.2. Dipersyaratkan oleh pemilik atau direkturi (dalam Kebijakan Keselamatan
pasien)
e.3. Ketersediaan data
e.4. High risk, high cost, high volume, problem prone
e.5. Konsensus
e.6. Dipersyaratkan oleh customer
f. Bila diperlukan, penyusunan sasaran keselamatan pasien tiap bagian / instalasi
dapat dilakukan secara bersama-sama dalam suatu pertemuan yang difasilitasi
oleh Komite KP-RS.
g. Dalam pertemuan tersebut Komite KP-RS melakukan fasilitasi sehingga setiap
Kepala bagian / instalasi mampu:
g.1. Mengidentifikasi indikator keselamatan pasien di
g.2. Menetapkan sasaran keselamatan pasien di bagiannya
g.3. Membuat Abstraksi sasaran keselamatan pasien/ Kamus Indikator/ Profil
Indikator
g.4. Menetapkan rumus menghitung sasaran keselamatan pasien
g.5. Menyusun program mencapai sasaran keselamatan pasien.
g.6. Membuat Laporan hasil pencapaian Sasaran Keselamatan pasien dan
melaporkannya ke
h. Bila tidak diperlukan pertemuan pembuatan sasaran keselamatan pasien, masing
– masing bagian / instalasi menyusun sasaran keselamatan pasien sendiri
mengacu pada SPO.
i. Sasaran keselamatan pasien disusun menggunakan form Abstraksi atau Kamus

Indikator atau Profil Indikator
j. Abstraksi sasaran keselamatan pasien yang sudah dibuat dan didiskusikan ,
diserahkan kepada komite KP-RS dan selanjutnya disahkan direktur dengan SK .
k. Direktur menetapkan sasaran keselamatan pasien untuk kemudian dilakukan
monitoring secara berkala oleh komite KP-RS.
l. Hasil monitoring dari komite KP-RS dilaporkan secara rutin kepada direktur atau
dalam pertemuan staf
2. Penyusunan Sasaran Keselamatan pasien Kunci

a. Direksi bertanggung jawab menetapkan sasaran keselamatan pasien kunci
sesuai fokus layanan yang akan dikembangkan dan area prioritas yang
ditetapkan oleh standar Akreditasi versi tahun 2012.
b. Penetapan sasaran keselamatan pasien kunci dilakukan dalam Rapat yang
dihadiri oleh Direksi dan Komite KP-RS.
c. Sasaran keselamatan pasien yang dipilih sebagai sasaran Indikator keselamatan
pasien ditetapkan dengan SK Direktur.
d. Indikator keselamatan pasien kunci harus dilakukan monitoring, validasi, evaluasi
dan dilaporkan secara berkala dalam Rapat Rapat Koordinasi serta dilaporkan
secara tertulis kepada direktur.
3. Penambahan Sasaran Keselamatan pasien Baru

a. Dalam perjalanan waktu, dimungkinkan setiap bagian / instalasi membuat
sasaran keselamatan pasien baru untuk peningkatan keselamatan pasien
bagian / instalasi dan dilaporkan ke komite KP-RS
b. Dasar pembuatan sasaran keselamatan pasien baru adalah:
b.1. Adanya masalah yang akan diperbaiki/ diatasi misalnya:
i. Mengatasi waktu tunggu di bagian pendaftaran / rawat jalan .
ii. Mengatasi penundaan operasi
b.2. Upaya peningkatan keselamatan pasien yang perlu dipantau
keberhasilannya, Misalnya:
i. Adanya alat yang dapat mempercepat waktu layanan

ii. Adanya program efisiensi yang dilakukan
c. Penyusunan sasaran keselamatan pasien baru dilakukan dengan menggunakan
SPO Penyusunan Sasaran Keselamatan pasien.
4. Monitoring Dan Evaluasi

a. Yang bertanggung jawab mengatur pelaksanaan Monitoring dan evaluasi sasaran
keselamatan pasien adalah sekretaris komite KP-RS.
b. Monitoring dan evaluasi sasaran keselamatan pasien dilakukan setiap bulan atau
sesuai dengan waktu berkala pengukuran sasaran keselamatan pasien oleh
setiap kepala bagian / instalasi yang memiliki sasaran keselamatan pasien.
c. Monitoring dilakukan dengan membandingkan hasil capaian sasaran
keselamatan pasien dengan target dan dengan hasil capaian periode
sebelumnya.
d. Hasil capaian sasaran keselamatan pasien dilaporkan kepada Sekretaris Komite
KP-RS dengan menggunakan Form Laporan Data Pencapaian Sasaran
Keselamatan pasien Sasaran Keselamatan pasien sedang hasil monitoring
dilaporkan dalam bentuk grafik disertai analisa dan rekomendasi.
e. Komite KP-RS merangkum hasil monitoring semua indikator keselamatan pasien
menganalisis, mengevaluasi dan melaporkannya dalam rapat Rapat Koordinasi
setiap 3 bulan sekali dalam bentuk Laporan Evaluasi Sasaran keselamatan
pasien dan keselamatan pasien RS. St. Elisabeth Batam “.
5. Validasi
a. Adalah tatacara untuk memastikan bahwa data dan penghitungan yang dilakukan
oleh bagian / instalasi dalam mengukur indicator keselamatan pasien sudah
benar dan sah sebelum dipublikasikan ke pihak eksternal.
b. Kegiatan Validasi diatur dan dijadwalkan secara berkala 3 bulan sekali oleh
sekretaris KP-RS.
c. Kegiatan validasi dirangkum secara berkala dalam Laporan Validasi.
d. Hasil sasaran keselamatan pasien yang tidak valid tidak boleh diinformasikan.
e. Hasil sasaran keselamatan pasien yang tidak valid dilakukan validasi lagi pada
bulan berikutnya. Bila 3 kali berturut-turut hasil tidak valid maka perlu dilakukan
pendampingan perhitungan terhadap gugus tugas sampai dipastikan tidak ada
perbedaan dalam cara pengukuran.
6. Audit Keselamatan pasien Internal

a. Adalah tatacara untuk menelusuri kesesuaian proses dengan standar dan
prosedur yang telah ditetapkan.
b. Yang bertanggung jawab mengatur pelaksanaan AKPI adalah Sekretaris KP-RS
c. AKPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.
d. Sasaran AKPI adalah semua gugus tugas yang terkait dengan fokus pelayanan
yang akan dikembangkan.
e. Komite KP-RS akan menetapkan proses apa yang akan diaudit.
f. Hasil AKPI dilaporkan dalam Rapat Rapat Koordinasi
g. Pelaksanaan kegiatan AKPI diatur dalam SPO
7. Analisa Data
a. Adalah tatacara pengambilan kesimpulan terhadap data dengan melakukan
pembandingan data tersebut dengan standar, teori maupun capaian tertinggi
yang pernah ada.
b. Yang bertanggung jawab melakukan analisa data adalah Sekretaris KP-RS yang
merangkum data-data sasaran keselamatan pasien.
c. Sekretaris KP-RS bisa melibatkan semua pihak dan menggunakan data referensi
yang ada untuk keperluan analisa data.
d. Analisa data harus menghasilkan informasi yang digunakan untuk melengkapi
evaluasi sasaran keselamatan pasien maupun program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
e. Analisa data dilakukan setiap 3 bulan sekali sebelum dilaporkan dalam Rapat
Rapat Koordinasi.
8. Benchmarking
a. Adalah proses yang sistematis yang dilakukan oleh Komite KP-RS dengan cara
membandingkan data-data sasaran keselamatan pasien yang sama antar
bagian / RS satu dengan yang lainnya sehingga teridentifikasi keselamatan
pasien dari masing-masing bagiab / instalasi di RS. St. Elisabeth Batam “.
b. Yang bertanggung jawab melakukan benchmarking baik internal dan eksternal
adalah Sekretaris KP-RS.
c. Data internal diperoleh dari hasil sasaran keselamatan pasien yang dikumpulkan
oleh setiap bagian / instalasi
d. Data eksternal diperoleh dengan minta data benchmarking yang ada di Kantor
Yayasan Fransiskanes Santa Elisabeth Batam.
e. Benchmarking eksternal dilakukan minimal setiap 6 bulan sekali.
f. Pelaksanaan benchmarking eksternal dan internal diatur dalam SPO
Benchmarking internal dan SPO Benchmarking eksternal.

a. Adalah rapat yang dilaksanakan oleh Direktur, semua pejabat struktural dan
Komite KP-RS untuk meninjau proses manajemen keselamatan pasien,
pencapaian sasaran keselamatan pasien dan program peningkatan keselamatan
pasien serta hal-hal lain terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit yang
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
b. Yang bertanggung jawab menyiapkan materi RTM Ketua 1 dan 2.
c. Materi yang perlu disiapkan antara lain
c.1. Tindak lanjut atas hasil Rapat Koordinasi sebelumnya
c.2. Laporan Evaluasi Sasaran Keselamatan pasien
c.3. Hasil temuan Audit Keselamatan pasien Rumah Sakit (6 bulan sekali)
c.4. Data perkembangan Tindakan Perbaikan (hasil RCA dan FMEA , POA
RCA dan FMEA, Evaluasi efektifitas tindak lanjut)
d. RTM harus menghasilkan
d.1. Kesimpulan atas hasil evaluasi sasaran keselamatan pasien dan program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d.2. Tindak lanjut yang harus dilakukan terhadap masalah yang terjadi dengan
kegiatan yang jelas, waktu yang jelas dan bagian yang jelas yang harus
menindak lanjuti
e. Pelaksanaan RTM diatur dalam SPO RTM.
10. Root Cause Analysis (RCA)

Adalah tata cara mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya masalah atau insiden di
RS. St. Elisabeth Batam “ dengan menggunakan metode tertentu seperti 5 why, fish
bone atau lainnya dan merencanakan tindakan perbaikan (korektif) terhadap akar
masalah guna mencegah terulangnya kejadian yang sama.
11. Failure Mode Effect AnalysiS (FMEA)

Merupakan suatu proses analisis sistematis dan proaktif, yang bertujuan untuk
mencegah kemungkinan terjadinya kegagalan terhadap produk, system atau prosedur
baru atau yang diperbarui.
12. Laporan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS)

Adalah rangkuman hasil KP-RS yang menunjukkan terjadinya peningkatan indikator
keselamatan pasien dan keselamatan pasien dari satu periode ke periode selanjutnya.terhadap
BAB V
LOGISTIK
1. Jenis bahan yang dibutuhkan oleh Komite KP-RS adalah

a. Barang persedian untuk menunjang pekerjaan sehari-hari seperti kertas HVS, tinta
printer, Map dan ordner.
b. Barang Logistik diadakan sesuai kebutuhan dengan prosedur yang telah ditetapkan.
2. Cara memperoleh dan penyimpanan:

a. Barang diminta ke Logistik dengan menulis form permintaan barang
b. Barang disimpan di lemari dokumen sesuai dengan penataannya.
3. Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan barang yang digunakan oleh Komite KP-RS dilakukan oleh bagian logistik.
BAB VI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
2. Maksud dan Tujuan Sasaran I
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap

individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki

proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,
seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan
bar-code, dan lain-lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk
identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas
berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan, unit
gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa
identitas.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau

prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.
3. Elemen Penilaian Sasaran I
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi.
B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

1. Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi

antar para pemberi layanan.
2. Maksud dan Tujuan Sasaran II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke
unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur

untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer)
perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian
penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan;
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan
tidak melakukan pembacaan kembali ( read back) bila tidak memungkinkan seperti di
kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
3. Elemen Penilaian Sasaran II
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH-ALERT )

1. Standar SKP III
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obat yang perlu diwaspadai (high-alert).
2. Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Sound Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan
pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium
klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila
perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada
keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi
kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang
perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan
pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur

untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di
rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang
membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi, serta pemberian
label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut,
sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang
hati-hati.
3. Elemen Penilaian Sasaran III
a. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
b. Implementasi kebijakan dan prosedur.
c. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-
hati di area tersebut sesuai kebijakan.
d. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
D. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

1. Standar SKP IV
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi,tepat-
prosedur, dan tepat-pasien.
2. Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang

mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidak
adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung
komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
tulisan tangan yang tidak terbaca (illegiblehandwritting) dan pemakaian singkatan
adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety
Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal
Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu tanda yang
dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus
dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien
terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).
3. Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

a. memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
b. memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan
c. melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang
dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit
menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist.
4. Elemen Penilaian Sasaran IV
a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
saat pre-operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum

insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi
E. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Standar SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
2. Maksud dan Tujuan Sasaran V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan

pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah
(bloodstream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca pada kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan internasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau

prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima
secara umum dan untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.
3. Elemen Penilaian Sasaran V

a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHOPatient Safety).
b. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
F. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

1. Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
2. Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat
bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan rumah
sakit.
3. Elemen Penilaian Sasaran VI
a. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera

akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
BAB VII
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan untuk menuju keselamatan
pasien. Rumah sakit merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk
menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan
oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak
harus serentak. Langkah-langkah dipilih yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di
rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum
dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik rumah sakit dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
1. Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
a. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan tindakan yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
a.1. Rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
a.2. Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah
sakit.
a.3. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
b. Bagi Unit / Tim

b.1. Pastikan rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
b.2. Demonstrasikan ukuran-ukuran yang dipakai di rumah sakit untuk memastikan
semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
2. Memimpin dan Mendukung Staf

Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di rumah
sakit.
Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit
a.1. Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggungjawab atas
Keselamatan Pasien
a.2. Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat diandalkan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien
a.3. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan maupun

rapat-rapat manajemen rumah sakit
a.4. Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit
dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
b. Untuk Unit / Tim

b.1. Nominasikan “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan Keselamatan
Pasien
b.2. Jelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya serta manfaat menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien
b.3. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
a.1. Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
nonklinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan staf
a.2. Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh direksi/pimpinan rumah sakit
a.3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh darisi stem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.
b. Untuk Unit / Tim

b.1. Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan
Pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait
b.2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
rumah sakit
b.3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan ambil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
b.4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses

asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. Mengembangkan Sistem Pelaporan

Memastikan staf dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Langkah penerapan:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b. Untuk Unit/Tim
Berikan semangat kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Melibatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan:
a.1. Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
a.2. Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
a.3. Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
b. Untuk Unit/Tim
b.1. Pastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden
b.2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden,
dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat
b.3. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan:
a.1. Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
a.2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan

Analisis Akar Masalah (root cause analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Untuk Unit / Tim

b.1. Diskusikan dalam tim mengenai hasil analisis insiden.
b.2. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah penerapan:
a.1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat.
a.2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
a.3. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
a.4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Komite Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.
a.5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
b. Untuk Unit/Tim
b.1. Libatkan tim dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
b.2. Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan pastikan

pelaksanaannya.
b.3. Pastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.
BAB VIII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN SDM
Dalam upaya menjaga keselamatan dan kesehatan maka SDM Komite KP-RS diwajibkan bekerja
dengan ketentuan:
1. Menjaga kesehatan dan kebersihan ruang kerja dengan:
a Membersihkan ruangan setiap hari
b Ventilasi udara yang cukup (membuka menutup jendela)
c Suhu udara yang sesuai (23-28 derajad Celcius)
2. Menjaga keamanan ruang kerja
a Mematikan listrik dan alat kerja bila tidak digunakan
b Memastikan semua jaringan listrik aman dan tidak membahayakan.
3. Menjaga kesehatan SDM
a Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan minum
b Istirahat secukupnya
c Pemeriksaan kesehatan berkala
4. Pemeriksaan Kesehatan Berkala mengikuti ketentuan pemeriksaan kesehatan berkala
RS. St. Elisabeth Batam “.
BAB IX
PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Pedoman KP-RS ini disusun untuk menjadi Pedoman pelaksanaan
tugas di Komite KP-RS dan bagian lain yang terkait.
Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 01 Pebruari 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM,
dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

001 - Pedoman Pelayanan Keselamatan Pasien Rse Batam 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

001 - Pedoman Pelayanan Keselamatan Pasien Rse Batam 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KOMP. MUKA KUNING PARADISE II JL.SOEPRAPTO BLOK D1-9 BATU AJI-

F. Pengurangan Resiko Terkait Pasien Jatuh 32

b. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Gambar 1. Proses Model Keselamatan Pasien RS St. Elisabeth Batam

Tabel 1. Penjelasan Proses Model Peningkatan Keselamatan pasien

keselamatan pasien dan

dibawah target dengan

3. Mengelola pencatatan semua kegiatan peningkatan keselamatan pasien meliputi:

4. Membuat Laporan perkembangan keselamatan pasien dan keselamatan pasien di RS

2. Monitoring dan evaluasi sasaran keselamatan pasien

9. Root Cause Analysis (RCA)

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Tugas sebagai Minimal Pendidikan Pengalaman

9. Rapat Rapat Koordinasi

4. Outcome Adalah dampak dari hasil

d. Syarat sasaran keselamatan pasien harus SMART yaitu singkatan dari:

relevan atau sesuai dengan proses / fungsi

e. Pertimbangan dalam menetapkan sasaran keselamatan pasien adalah:

i. Sasaran keselamatan pasien disusun menggunakan form Abstraksi atau Kamus

2. Penyusunan Sasaran Keselamatan pasien Kunci

3. Penambahan Sasaran Keselamatan pasien Baru

i. Adanya alat yang dapat mempercepat waktu layanan

4. Monitoring Dan Evaluasi

6. Audit Keselamatan pasien Internal

9. Rapat Rapat Koordinasi

10. Root Cause Analysis (RCA)

11. Failure Mode Effect AnalysiS (FMEA)

12. Laporan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS)

1. Jenis bahan yang dibutuhkan oleh Komite KP-RS adalah

2. Cara memperoleh dan penyimpanan:

3. Pencatatan dan pelaporan

A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. Maksud dan Tujuan Sasaran I

pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau

3. Elemen Penilaian Sasaran I

a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi

2. Maksud dan Tujuan Sasaran II

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur

3. Elemen Penilaian Sasaran II

d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH-ALERT )

2. Maksud dan Tujuan Sasaran III

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur

3. Elemen Penilaian Sasaran III

a. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

b. Implementasi kebijakan dan prosedur.

D. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

2. Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang

3. Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum

d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam

E. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

2. Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan