PEDOMAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK STELLA MARIS

Jl. Samanhudi No.20 Medan – Indonesia
Telp. 061-4158383, Fax. 061-4157088
2018

1
 DAFTAR ISI

BAB I 4
PENDAHULUAN 4
a. Latar Belakang 4
b. Tujuan Pedoman 5
c. Ruang Lingkup 5
d. Batasan Operasional 5
e. Landasan Hukum 5

BAB II 6
STANDAR KETENAGAAN 6
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 6
b. Pengaturan Jaga 6
1. Pengertian 6
2. Tujuan 7
3. Jadwal Jaga 7

BAB III 8
DENAH RUANGAN 8

BAB IV 10
TATALAKSANA PELAYANAN 10

BAB V 17
1. Definisi 17
2. Tujuan 17
3. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 17
4. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 18

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Pendahuluan 22
1. Alat Perlindungan Diri (APD) 23

2
2. Penanganan Bahan Berbahay Beracun 26
3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja 26
4. Resiko Kesehatan Dan Keselamatan Kerja 26
5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan 26

BAB VII 29
Pengendalian Mutu 29
1. Pendahuluan 29
2. Angka Kecepatan Pelayanan 29

BAB VIII 32
PENUTUP 32

3
 PEDOMANPELAYANAN RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan yang terbaik untuk
pasien. Agar dapat memberikan dukungan dan respon yang baik sesuai dengan
kebutuhan pasien, juga untuk menjalankan prinsip ”satu level perawatan yang
bermutu” keseragaman pemberian pelayanan kepada pasien tanpa membedakan
waktu, faktor ekonomi, sosial, agama, ras, suku, bangsa, maka dibutuhkan
adanya perencanaan dan koordinasi kerja yang baik.

Dilain pihak pasien dengan masalah yang sama berhak mendapatkan mutu
pelayanan yang sama disemua unit di rumah sakit. Mengingat hal ini maka
diperlukan adanya kebijakan dan prosedur disetiap unit agar dapat memberikan
pelayanan yang seragam setiap hari maupaun saat hari minggu atau hari libur
besar. Dengan perawatan yang seragam akan memberikan dampak, baik pada
efisiensi dan memudahkan dalam melakukan evaluasi.
Melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang setingkat” dan seragam
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama
pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
menghasilkan pelayanan yang seragam, juga pimpinan harus menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. panduan dibutuhkan untuk membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai dan diberiksn oleh
PPA yang kompeten tidak tergantung pada hari setiap minggu atau
waktunya setiap hari ( 3-24-7).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yang sama ,antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama.
c) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayann anastesi
sama di semua unit pelayanna dinrumah sakit
d) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setara diseluruh rumah sakit

4
 e) Penerapan serta penggunaaan regulasi dan form dalm bidang klinis antara
lain metode asesmen IAR (informasi, analisis, rencana), form asesmen
awal/asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway,
pedoman menejemen nyeri,dan regulasu untuk berbagai tindakan antara
lain pemberian transfusi darah..
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang
efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk
asuhan di seluruh rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman
a. Menyediakan acuan kerja untuk menjamin pemberian pelayanan yang
seragam untuk semua pasien
b. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

C. Ruang Lingkup
Pedoman berlaku bagi semua staff rumah sakit: dokter, perawat, penunjang
medik dan staff lainnya yang memberikan pelayanan kepada pasien.

D. Batasan Operasional
1. Pelayanan medis
2. Kepala bagian keperawatan
3. Kepala ruangan
4. Semua staff rumah sakit

E. Landasan Hukum
Yang menjadi landasan hukum pelaksanaan pelayanan kedokteran dan
keperawatan asuhanyang seragam bagi semua pasien :
 Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
 Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 666/MENKES/SK/ VI/2007
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dokter, perawat, apoteker, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain
melaksanakan pemberian asuhan. Masing-masing praktisi pelayanan
kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut
ditentukan oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan;
ketrampilan (skill) khususindividu, pengetahuan, dan pengalaman; juga
kebijakan rumah sakit atau uraian tugas.
1. Perawat yang bekerja di RSIA Stella Maris Medanharus perawat yang
teregistrasi (Kepmenkes 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktik Perawat
2. Setiap dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, sesuai dengan
a. PP 36/1964, dengan IzinMenjalankan Pekerjaan Dokter/Dokter Gigi
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
3. Apoteker yang bekerja di RSIAStella Maris Medanharus teregistrasi
(Kepmenkes 679/MENKES/SK V/2003
4. Bidan yang bekerja di RSIA Stella Maris Medan harus teregistrasi
(Kepmenkes 900/MENKES/SK/VII/2002
5. Tenaga Gizi yang bekerja di RSIA Stella Maris Medan harus teregistrasi
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013

B. Pengaturan Jaga
I.Pengertian
a. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan, memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang memerlukan kewenangan dalam menjalankan
pelayanan kesehatan.(UU kesehatan No 23 tahun 1992)
b. Jadwal jaga adalah suatu jadwal yang mengatur siklus jaga dan petugas yang
harus memberikan atau menunjang pelayanan kegawatdaruratan.

6
II. Tujuan
a. Prosedur ini dibuat dimaksudkan untuk :
Tercapainya pelayanan pasien di RSIA Stella Maris Medan
b. Mengatur siklus jaga petugas , sehingga pelayanan di RSIA Stella Maris
Medandapat terkendali dengan baik.

III. Jadwal Jaga

a. Pengaturan Jadwal Jaga ditentukan oleh Kepala Ruangan dan Ka unit
(dokter jaga)
b. Pengaturan jaga
a. Shift Pagi : Jam 07.00 WIB -14.30 WIB
b. Shift Sore : Jam 13.30 WIB - 21.00 WIB
c. Shift Malam : Jam 20.30 WIB -07.30 WIB

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS
Denah Ruangan
1. Lantai 1
a. Unit UGD
b. FO
c. Kamar Operasi
d. Pantry
e. Kantin
f. Ruang teknisi
g. Poly kebidanan
h. farmasi
2. Lantai 2
a. Kamar bersalin
b. Kamar bayi
c. Laboratorium
d. Poly anak
e. Farmasi rawat jalan
f. Rekam medis
g. Ruang SPA
h. Stella hall
3. Lantai 3
a. Ruang rawat inap lantai 3 samanhudi
b. Ruang rawat inap lantai 3 juanda
c. NICU/SBW
d. ICU
4. Lantai 4
a. Ruang rawat inap lantai 4 samanhudi
b. Capel
c. Mushola
d. Tempat sembahyang dewi kwan in
5. Lantai 5
a. Halim fertility
b. Finance
c. Hrd
d. Kantor direktur
e. Kantor auditor

8
6. Lantai 6
a. Laundry
b. Gudang umum
c. Kantor

9
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan harus seragam bagi semua pasien pada berbagai unit
kerja. Adapun tata laksana yang harus dijalankan :
1. Tersedia standar pelayanan medis
Melalui Surat Keputusan Menkes No.595/Menkes/SK/VII/1993 telah ditetapkan
bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan medis
harus sesuai dengan kebutuhan dan standar pelayanan yang berlaku. Dengan
adanya standar medik ini diharapkan seluruh rumah sakit pemerintah maupun
swasta dari semua tingkatan kelas harus dapat menerapkan standar ini agar rumah
sakit tersebut dapat menjaga mutu dan menghasilkan pelayanan yang efektif dan
efisien.

Berkaitan juga dengan upaya pemerintah untuk menerapkan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sesuai dengan UU Kesehatan nomor
23 thn 1992 pasal 66, standar pelayanan medis sudah menjadi keharusan untuk
ditetapkan dan diterapkan di seluruh rumah sakit. Hal ini sebagai antisipasi
terhadap berlakunya Undang-Undang Kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 32 ayat
4, Standar pelayanan medik telah ditetapkan berdasarkan SK Menkes, yang
merupakan tonggak utama dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medik di
Indonesia. Standar ini mengatur tentang penatalaksanaan penderita di rumah sakit
agar pelayanan yang diberikan kepada masyarakat memenuhi mutu yang dapat
dipertanggungjawabkan.
A. Pelayanan medis dasar yaitu : medis umum
B. Pelayanan Medis Spesialistik dan Sub-spesialistik
- Penyakit Dalam
- Kesehatan Anak
- Bedah
1. Bedah obstetri dan gynecologi
2. Bedah obstetri ,gynecology onkologi
3. Bedah anak
4. Bedah urologi
5. Bedah laparascopy obstetri gynecologi
6. Bedah kulit kelamin
7. Bedah obgyn fertility
- Kebidanan dan Kandungan

10
 - Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT)
- Kulit Kelamin
- Urologi
- Jantung anak
C. Pelayanan Penunjang Medis
1. Radiologi
Pelayanan radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan
memberikan hasil diagnosa yang dalam operasionalnya memanfaatkan
radiasi pengion dalam hal ini Sinar –X.
Pelayanan radiologi melayani pasien rawat inap dan rawat jalan dan
dikepalai oleh seorang dokter spesialis Radiologi.
Pelayanan Radiologi ada selama 24 jam yaitu:
- Pada jam kerja:
a. Shift pagi: pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
b. Shift sore: pukul 13.30 WIB s/d pukul 21.00 WIB
- Diluar jam kerja : on call

Pelayanan Radiologi yang dapat dilayani yaitu

a. Thorax foto
b. Foto abdomen
c. Baby gram
d. Ekstremitas
e. Echokardiografi
f. USG kepala/ transcranial dopler
g. EKG
2. Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik dibidang Hematologi, Kimia Klinik, Klinik Rutin,
Imunologi dan Serologi, Hormon dan Endokrinologi. Laboratorium RSIA
Stella Maris melayani pasien rawat inap dan rawat jalan dan dikepalai oleh
seorang dokter spesialis Patologi Klinik.
Pelayana laboratorium ada selama 24 jam terdiri dari 3 shift yaitu:
- Shift pagi : pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
- Shift sore : pukul 13.30 WIB s/d pukul 21.00 WIB
- Shift malam: pukul 20.30 WIB s/d pukul 08.00 WIB

11
 3. Pelayanan Farmasi
Pelayanan farmasi adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi ( obat dan alat
kesehatan )dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan
mutu kehidupan pasien. Pelayanan farmasi ada selama 24 jam terdiri dari 3
shift disesuaikan dengan sistem pendistribuasian perbekalan farmasi di
rumah sakit.

4. Pelayanan Gizi
Pelayana gizi adalah suatu upaya memperbaiki , meningkatkan gizi dan
penyediaan makan.
Standar Pelayanan Gizi Minimal rumah sakit (SPM Gizi ) mencakup 3
indikator yaitu :

1. Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien yang sudah terjadwal.

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian Diit.

5. Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan Fisoterapi yang melayani rawat jalan dan rawat inap untuk Chest
Fisoterapy

D. Pelayanan asuhan keperawatan

Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang
diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar
asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang didinginkan dan dapat
dinilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien.

Standar Asuhan Keperawatan menurut Departemen Kesehatan meliputi enam

standar yaitu: (1) Pengkajian keperawatan, (2) Diagnosa keperawatan, (3)
Perencanaan keperawatan, (4) Intervensi keperawatan, (5) Evaluasi keperawatan,
dan (6) Catatan asuhan keperawatan.

12
 E. Pelayanan anestesi
Pelayanan anestesi adalah salah satu bagian dari pelayanan dibidang anestesia
meliputi pelayanan anestesia/analgesia di kamar bedah dan diluar kamar bedah,
pelayanan kedokteran perioperatif, penanggulangan nyeri akut dan kronis,
resusitasi jantung paru dan otak,pelayanan kegawat daruratan dan terapi intensif.
Waktu pelayanan anestesia berlangsung selama 24 jam.

F. Pelayanan UGD
Pelayanan UGD adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin. Waktu pelayanan UGD ada
selama 24 jam.

G. Pelayanan rawat jalan

Pelayanan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja yang melayani pasien
berobat jalan termasuk seluruh prosedur diagnostik Dan terapeutik.
Pelayanan rawat jalan terdiri dari:
- Pelayananan poli klinik spesialis kebidanan dan kandungan.
No Nama Dokter Hari Waktu
1 dr. Wahyudi Gani, SpOG Senin - Sabtu 09.00 - 11.00
2 dr. Kendy Gunawan, SpOG Senin - Jumat 17.00 - 21.00
3 dr. Rimin, SpOG Senin - Sabtu 10.00 - 14.00
4 dr. Rachma Bachtiar, SpOG Senin – Jumat 12.00 – 14.00
Sabtu 13.00 – 15.00
5 dr. Ichwanul Adenin, M. Ked (OG), SpOG Senin - Jumat 16.00 – 17.00
(K)
6 dr. Johnson Hutapea, SpOG (K) Onk Senun – Sabtu 17.00 – 20.00
7 dr. Milvan Hadi, SpOG Senin -Jumat 13.00 – 15.00
8 dr. Sukhbir Singh, SpOG Senin, rabu, jumat 10.00 – 12.00
9 dr. Angel Jelita, SpOG Selasa,Kamis,Sabtu 10.00 – 12.00
10 dr. Mulda Febrida S, SpOG Senin – Jumat 15.00 – 17.00
Minggu 16.00 – 18.00
11 Hilma P. Lubis, M. Ked (OG), SpOG Senin – Jumat 18.00 – 20.00
12 dr. Joni Marpaung, Selasa,Kamis,Jumat 13. 00 – 15.00
- HOLIDAY KLINIK PUKUL 16.00 – 18.00 WIB
- Pelayanan poli klinik spesialis anak.

13
No Nama Dokter Hari Waktu
1 dr. Bugis Mardina, M. Ked (Ped), SpA (K) Senin – Jumat 16.00-18.00
Sabtu 13.00-15-00
2 Dr. Hj. Ernalisma, SpA Senin - Jumat 14.00-16.00
3 Dr. Dewi S. Widjaja, M. Ked (Ped), SpA Senin – Jumat 09.00-12.00
14.00- 17.00
Sabtu 13.00-16.00
4 Dr. Johannus S. Wibisono, SpA Selasa, Kamis,Sabtu 09.00-13.00
5 Dr. King Chandra, SpA Senin- jumat 18.00-21.00
Sabtu 09.00-12.00
6 Dr. Rasyidah,SpA Senin-sabtu 08.00-11.00
Senin-jumat 16.00-19.30
Sabtu 14.00-16.00
7 Dr.Rudy, SpA Senin-Kamis & 09.00-12.30
Sabtu
Jumat 09.00-11.30
Senin-Jumat 19.00-20.30
8 Dr. Sari Jelita, SpA Senin-Sabtu 09.00-13.00
Senin-Jumat 17.00-19.30

9 Dr. Hj. Sri sofyani, M. Ked (Ped), SpA (K) Senin-Sabtu 14.00-20.00
Senin, Rabu, Jumat 10.00-12.00

10 Dr. Rini savitri, M.Ked (Ped), SpA Senin-Jumat 14.00-15.30

Pelayanan Holiday Clinic dimulai pukul 09.00-13.00 WIB dan pukul 15.00 – 19.00
WIB.

- Pelayanan poliklinik spesialis kulit

No Nama Dokter Hari Waktu
1 Dr. Djohan, SPKK Senin-Jumat 17.30-19.30
Sabtu 16.00-17.30
- Poliklinik Jantung Anak
dr. M Ali, SPA(K). Sabtu : 11.00-13.00 WIB

14
 - Pelayanan Poliklinik Spesialis THT
No Nama Dokter Hari Waktu
1 dr.Ferryan, SpTHT-KL Senin-Jumat 17.30-19.30
Sabtu 16.00-17.30
- Pelayanan poliklinik Urologi
dr. Bob. Senin, Rabu, Jumat : 09.00-11.00 WIB
H. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan untuk pasien yang memerlukan asuhan dan
pelayanan keperawatan dan pengobatan secara berkesinambungan lebih dari 24 jam
sesuai dengan kebutuhan pasien selama dirawat di rumah sakit.
RSIA Stella Maris melayani rawat inap pada pasien anak, maternity dan intensif.
- Pelayanan anak, neonatus 0-28 hari
- Pediatrik usia 29 hari ≤ 16 tahun
- Pelayanan wanita dewasa usia ≥ 16 tahun
- Pada pasien wanita melayani kasus maternity dan non-maternity kecuali
spesialistik yang tidak dapat dilayani di RSIA Stella Maris.

Rumah sakit menyediakan pelayanan NICU/SBW bagi pasien Neonaus yang

memerlukan ketergantugan alat bantu nafas seperti CPAP (Continous Positive
Airway Pessure), sampai vetilator.

Tersedia juga pelayanan ICU/PICU yang meliputi pelayanan pasien sakit yang
khusus dirawat inap, pindahan dari kamar bedah, kamar bersalin, ruang rawat inap
yang memerlukan terapi intensif seperti dukungan atau bantuan ventilasi dan
resusitasi, obat-obat vasoaktif kontiniu, seperti pasien sepsis berat, perdarahan post
partum hemorhage (PHH), post operasi dan pasien syok.

Rumah sakit juga menyediakan fasilitas kamar bersalin yang dapat melayani dalam
24 jam dilengkapi alat-alat canggih seperti ruang privasi, alat CTG, Midogas (alat
bantu meringankan nyeri), Baby Warmer, Central Oxygen.

I. Pelayanan Halim Fertility

Pelayanan Halim Fertility pelayanan untuk kesuburan yang melayani kesehatan
fertilitas dan reproduksi dan didukung oleh sumber daya manusia yang ahli dan
komprehensif dibidang endokrinologi reproduksi, ultrasonografi, endoskopi
ginekologi, embriologi, andrologi, urologi dan paramedik khusus/perawat.

15
 Pelayanan Halim Fertility buka setiap hari senin-sabtu Pkl. 15.00-18.00 WIB.
Pelayanan Halim Fertility dilayani oleh dokter yang ahli dan kompeten yaitu :
- dr. Hilma Putri Lubis, M.Ked (OG) SpOG
- dr. Mulda Febrida Situmorang, SpOG
- dr. Ray Christy Barus, M.Ked (OG), SpOG,DMAS
- dr. Yudha Suwedo, M.Ked (OG), SpOG

J. Pelayanan Lainnya
1. Home Care
Tersedia jasa pelayanan perawat kerumah untuk membantu ibu dalam
melewati masa nifas.
2. Konselor Laktasi
Senin-Jumat Pkl. 08.00-15.00 WIB
3. Senam Hamil
Setiap hari Jumat & Minggu Pkl. 14.30-17.00 WIB
4. Post Natal
Memberikan informasi dan edukasi tentang prawatan ibu nifas dan
perawatan bayi baru lahir. Dilaksanakan setiap hari Senin, Rabu & Jumat Pkl
10.00-11.00 WIB
5. Cafetaria
Buka setiap hari 08.00-21.00 WIB
6. SPA
SPA melayani ibu paska melahirkan dan anak
7. Pelayanan Ambulance
Pelayanan ambulance untuk pasien 24 jam
8. Pelayanan Kerohanian
Melayani kebutuhan pelayanan kerohanian pasien

16
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu system yang dibuat oleh
rumah sakit untuk membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Kajian Risiko (assessment risiko)
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai
tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara,
dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah
keselamtan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga
mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for
Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).

Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut :

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien

17
 3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan
infeksi nosokomial

D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSIA Stella Maris
Medanharus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan
pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RSIA
Stella Maris Medan, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
 Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai
diRSIA Stella Maris Medanuntuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS

18
 Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaranRSIA Stella Maris Medan.

Langkah penerapan :

A. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-
hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada Manajer terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)

Langkah penerapan :

Tingkat Unit Kerja/Tim :

Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.

19
 5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

Langkah penerapan:
Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Langkah Penerapan:

Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

20
 Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih
langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-
langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan

Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.

E. Pencatatan dan Pelaporan

A.Rumah Sakit
1.Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
2.Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Persi.
3.Pelaporan insiden terdiri dari :
a.Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RSIA
Stella Maris Medan
b.Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dariRSIA stella Maris Medanke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4.Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RSIA Stella Maris

Medanmelakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

21
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Pendahuluan
Keselamatan dan keamanan sangat penting bagi seluruh staff di dalam rumah
sakit. Dimana keselamatan merupakan suatu keadaan tertentu yang tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi seluruh staff.
Penanggulangan kejadian yang tidak diinginkan ini dapat dilakukan dengan
meningkatkan peningkatan proteksi diri dalam melakukan kegiatan kontak langsung
terhadap pasien, maupun kontak fisik dengan sesama staff dan terhadap benda-benda
yang dapat menyebabkan terjadinya kontaminasi.Dengan banyaknya hal-hal yang
dapat menimbulkan munculnya kontaminasi diharapkan para staff tidak mengabaikan
tata cara proteksi terhadap diri, dengan mengembangkan dan menjalankan prosedur
yang dapat melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi dan kontaminasi yang
dapat terjadi.
Hal tersebut juga mengakibatkan meningkatnya tuntutan yang lebih tinggi
dalam mencegah terjadinya kecelakaan yang beraneka ragam bentuk maupun jenis
kecelakaannya. Sejalan dengan itu, perkembangan pembangunan yang dilaksanakan
tersebut maka disusunlah UU No.14 tahun 1969 tentang pokok-pokok mengenai
tenaga kerja yang selanjutnya mengalami perubahan menjadi UU No.12 tahun 2003
tentang ketenagakerjaan.
Dalam pasal 86 UU No.13 tahun 2003, dinyatakan bahwa setiap pekerja atau
buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas keselamatan dan
kesehatan kerja, moral dan kesusilaan dan perlakuan yang sesuai dengan harkat dan
martabat serta nilai-nilai agama.
Untuk mengantisipasi permasalahan tersebut, maka dikeluarkanlah peraturan
perundangan-undangan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja sebagai pengganti
peraturan sebelumnya yaitu Veiligheids Reglement, STBl No.406 tahun 1910 yang
dinilai sudah tidak memadai menghadapi kemajuan dan perkembangan yang ada.
Peraturan tersebut adalah Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang
keselamatan kerja yang ruang lingkupnya meliputi segala lingkungan kerja, baik di
darat, didalam tanah, permukaan air, di dalam air maupun udara, yang berada di
dalam wilayah kekuasaan hukum Republik Indonesia.

22
 Undang-undang tersebut juga mengatur syarat-syarat keselamatan kerja dimulai
dari perencanaan, pembuatan, pengangkutan, peredaran, perdagangan, pemasangan,
pemakaian, penggunaan, pemeliharaan dan penyimpanan bahan, barang produk
tekhnis dan aparat produksi yang mengandung dan dapat menimbulkan bahaya
kecelakaan.
Walaupun sudah banyak peraturan yang diterbitkan, namun pada pelaksaannya
masih banyak kekurangan dan kelemahannya karena terbatasnya personil
pengawasan, sumber daya manusia K3 serta sarana yang ada. Oleh karena itu, masih
diperlukan upaya untuk memberdayakan lembaga-lembaga K3 yang ada di
masyarakat, meningkatkan sosialisasi dan kerjasama dengan mitra sosial guna
membantu pelaksanaan pengawasan norma K3 agar terjalan dengan baik.
Ada beberapa hal mengenai keselamatan dan kesehatan kerja :

1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Pedoman umum alat pelindung diri
1) Tangan harus selalu bersih walaupun mengunakan APD.
2) Lepas atau ganti bila perlu segala perlengkapan APD yang dapat
digunakan kembali yang sudah rusak atau sobek segera setalah anda
mengetahui APD tersebut tidak berfugsi optimal.
3) Lepaskan semua APD sesegera mungkin setelah selesai memberikan
pelayanan dan hindari kontaminasi : lingkungan di luar ruang isolasi,
para pasien atau pekerja lain, dan diri anda sendiri.
4) Buang semua perlengkapan APD dengan hati-hati dan segera
bersihkan tangan.
a. Perkiraan resiko terpajan cairan tubuh atau area terkontaminasi
sebelum melakukan kegiatan perawatan kesehatan.
b. Pilih APD sesuai dengan perkiraan resiko terjadinya pajanan.
c. Menyediakan sarana APD bila emergensi dibutuhkan untuk
dipakai (Depkes, 2009).

b. Jenis-jenis alat pelindung diri

1) Sarung tangan : melindungi tangan dari bahan yang dapat
menularakan penyakit dan melindungi pasien dari mikroorganisme
yan berada ditangan petugas kesehatan. Sarung tangan merupakan
penghalang (barrier) fisik paling penting untuk mencegah
penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti antara setiap kontak

23
 dengan satu pasien dengan pasien lainnya, untuk menghidari
kontaminasi silang.

2) Masker : harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian

bawah dagu, dan rambut pada wajah (jenggot). Masker digunakan
untuk menahan cipratan yang sewaktu petugas kesehatan atau
petugas bedah berbicara, batuk atau bersin serta untuk mencegah
percikan darah atau cairan tubuh lainnya memasuki hidung atau
mulut petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan yang
tahan dari cairan, maka masker tersebut tidak efektif untuk mencegah
kedua hal tersebut.

3) Alat pelindung mata : melindungi petugas dari percikan darah atau

cairan tubuh lainnya dengan cara melindungi mata. Pelindung mata
mencakup kacamata (goggles) plastik bening, kacamata pengaman,
pelindung wajah dan visor. Kacamata koreksi atau kacamata dengan
lensa polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika ditambahkan
pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan harus
menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung wajah, jika
melakukan tugas yang memungkinkan adanya percikan cairan secara
tidak sengaja kearah wajah. Bila tidak tersedia pelindung wajah,
petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata pelindung atau
kacamata biasa serta masker.

4) Topi : digunakan untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga

serpihan kulit dan rambut tidak masuk kedalam luka selama
pembedahan. Topi harus cukup besar untuk menutup semua rambut.
Meski pun topi dapat memberikan sejumlah perlindungan pada pasien,
tetapi tujuan utamanya adalah untuk melindungi pemakainya dari
darah atau cairan tubuh yang terpercik atau menyemprot.

5) Gaun pelindung : digunakan untuk menutupi atau mengganti pakai

biasa atau seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui atau
dicurigai menderita penyakit menular melalui droplet/airbone.
Pemakain gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju dan
kulit petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Ketika merawat pasien
yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular tersebut,

24
 petugas kesehatan harus menggunakan gaun pelindung setiap masuk
ruangan untuk merawat pasien karena ada kemungkinan percikan atau
semprotan darah cairan tubuh, sekresi atau eksresi. Pangkal sarung
tangan harus menutupi ujung lengan gaun sepenuhnya. Lepaskan gaun
sebelum meninggalkan area pasien. Setelah gaun dilepas pastikan bahwa
pakaian dan kulit tidak kontak dengan bagian potensial tercemar, lalu
cuci tangan segera untuk berpindahnya organisme.

6) Kontaminasi pada pakaian yang dipakai saat bekerja dapat diturunkan

20-100 kali dengan memakai gaun pelindung. Perawat yang
menggunakan apron plastik saat merawat pasien bedah abdomen dapat
menurunkan transmisi S. Aureus 30 kali dibandingkan dengan perawat
yang memakai baju seragam dan ganti tiap hari.

7) Apron : yang terbuat dari karet atau plastik, merupakan penghalang

tahan air untuk sepanjang bagian depan tubuh petugas kesehatan.
Petuagas kesehatan harus mengunakan apron dibawah gaun penutup
ketika melakukan perawatan langsung pada pasien, membersihkan
pasien, atau melakukan prosedur dimana ada resiko tumpahan darah,
cairan tubuh atau sekresi. Hal ini sangat penting bila gaun pelindung
tidak tahan air apron akan mencegah cairan tubuh pasien mengenai baju
dan kulit petugas kesehatan.

8) Pelindung kaki : digunakan untuk melindung kaki dari cedera akibat

benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak segaja ke
atas kaki. Oleh karena itu, sadal, “sandal jepit” atau sepatu yang terbuat
dari bahan lunak (kain) tidak boleh dikenakan. Sepatu boot karet atau
sepatu kulit tertutup memberikan lebih banyak perlindungan, tetapi
harus dijaga tetap bersih dan bebas kontaminasi darah atau tumpahan
cairan tubuh lain. Penutup sepatu tidak diperlukan jika sepatu bersih.
Sepatu yang tahan terhadap benda tajam atau kedap air harus tersedia di
kamar bedah, sebuah penelitian menyatakan bahwa penutup sepatu dari
kain atau kertas dapat meningkatkan kontaminasi karena memungkinkan
darah merembes melalui sepatu dan sering kali digunakan sampai
diruang operasi. Kemudian di lepas tanpa sarung tangan sehingga terjadi
pencemaran (Summers at al. 1992).

25
 c. Faktor – Faktor Penting Yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian Alat
Pelindung Diri
1) Kenakan APD sebelum kontak dengan pasien, umumnya sebelum memasuki
ruangan.
2) Gunakan dengan hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
3) Lepas dan buang secara hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
4) Lepas dan buang secara hati-hati ketempat limbah infeksius yang telah
disediakan di ruangan ganti khusus. Lepas masker di luar ruangan.
5) Segera lakukan pembersihan tangan dengan langkah-langkah membersihkan
tangan sesuai pedoman.

2. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun

Dalam penanganan (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dll)
Setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara penanganannya dengan
melihat SOP dan MSDS yang telah ditetapkan.
a. Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan.
b. Baca petunjuk yang tertera pada kemasan.
c. Letakkan bahan sesuai ketentuan.
d. Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk.
e. Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan.
f. Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama

3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja

a. Kurangnya kesadaran karyawan
b. Kualitas dan keterampilan kerja yang kurang memadai
c. Meremehkan resiko kerja
d. Tidak menggunakan alat pelindung diri sesuai ketentuan.

4. Resiko Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Resiko yang mungkin terjadi ialah :
a. Terpapar zat kimia
b. Terpapar radiasi
c. Peralatan pelayanan kesehatan yang terinfeksi HIV, Hepatitis B, dan Hepatitis

5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan

a. Tindakan Pasca Terpajan Bahan Kimia atau Cairan Tubuh

26
- Segera bilas dengan air mengalir bagian tubuh yang terkena pajanan
Pada Mata : Segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit
Pada Kulit : Segera bilas dengan air mengalir selama 1 menit
Pada Mulut : Segera kumur-kumur selama 1 menit
- Hubungi dokter yang berwenang untuk melakukan pemeriksaan pasca pajanan
- Lapor kepada tim PPIRS dan dan K3RS
1. Tindakan Pada Tertusuk Jarum
a. Jangan Panik
b. Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptik,
tanpa melakukan pemijatan
c. Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk /luka
d. Bila terjadi di dalam jam kerja segera ke Unit Gawat Darurat (UGD)
untuk penatalaksanaan selanjutnya
e. Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah menderita hepatitis B,
apakah pernah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, apakah sedang
hamil/menyusui
f. Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang terpapar diperiksa
status HIV, HBV, HCV
g. Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan dalam masa
inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk petugas, tetapi bila diragukan
dapat dilakukan konseling
h. Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
i. Pasca Pajanan HIV :
a. Apabila Status pasien HIV harus diberikan Prolaksis Pasca Pajanan
berupa obat ARV 4 jam setelah paparan , maksimal 48 -72 jam
diberikan selama 28 hari
b. Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan.
j. Pasca Pajanan Hepatitis B
a. Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs :
Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster
Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi
b. Jika belum pernah vaksinasi maka
Segera vaksinasi sesuai standar
Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan ke 6
Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi Penyakit Dalam untuk
penanganan lebih lanjut

27
 Alur Penatalaksanaan Paska Terkena Luka Tusuk/Terpapar Cairan Tubuh

Tertusuk jarum Terpajan cairan

terkontaminasi tubuh

Cuci dgn air SegeraBAB

laporVII
ke cuci dgn air
mengalir PENGENDALIAN
atasan MUTU mengalir

1. Pendahuluan
Pengendalian mutu adalah suatu mekanisme pemantauan dan penilaian
Buat
terhadap pelayanan yang laporansecara
diberikan ke terencana dan sistematis, sehingga
Tim K3RS dan
dapat didefinisikan peluang untuk peningkatan mutu serta menyediakan
Tim PPI
mekanisme tindakan yang diambil sehingga terbentuk proses peningkatan
mutu pelayanan yang berkesinambungan.

Investigasi lapangan Tim K3RS dan Tim PPI

2. Angka Kecepatan Pelayanan (Response Time)
No Jenis Pelayanan Indikator Kinerja Standar (SPM)
1 Gawat Darurat a. Kemampuan a. 100 %
menangani life b. 5 menit terlayani
Petugas dan Sumber periksa darah HCV, HBV,
saving
HIV anak dan setelah pasien
dewasa datang
b. Kecepatan pelayanan
Dokter
Perawatan dan di Unit
pengawasan
dokter
Gawat Darurat

2 Rawat Jalan Waktu tunggu di rawat 30 menit

jalan

3 Rawat Inap
4. Jam Visite Dokter
Spesialis 4. 10.00 s/d 14.00
5. Kejadian infeksi WIB

28
 pasca operasi 5. maksimal 1,5 %
6. Kejadian Infeksi
Nosokomial 6. maksimal 1,5 %
7. Tidak adanya
kejadian pasien jatuh 7. 100 %
yang berakibat
kecacatan/ kematian.
9. Kejadian pulang
paksa
10. Kepuasan pelanggan 9. max 5 %
10. 90 %

4. Bedah Sentral a. Waktu tunggu operasi a. dua hari

elektif sejak rawat
inap b. 0 %
b. Kejadian Kematian di
meja operasi
f. Tidak adanya kejadian f. 100 %
tertinggal-nya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi

5. Persalinan, perinatologi 1. Kejadian kematian 1. a. Perdarahan ≤ 1 %

ibu karena persalinan b. Pre-eklampsia
≤30%
5. Kemampuan c. Sepsis ≤ 0,2 %
menangani BBLR
1500 gr – 2500 gr 5.100 %
6. Pertolongan
persalinan melalui
seksio cesaria 6. ≤ 20 %

6 Intensif 2. Pemberi pelayanan

Unit Intensif

29
 2. a. Dokter
Sp.Anestesi dan
dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
b.100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir
ICU / setara (D4)
7. Radiologi 3. Kejadian kegagalan 3. Kerusakan foto ≤ 2
pelayanan Rontgen %

9. Farmasi
2. Tidak adanya 2.100 %
Kejadian kesalahan 4. 100 %
pernberian obat
4. Penulisan resep
sesuai formularium

10. Gizi
3. Tidak adanya
kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian diet

11. Transfusi Darah 2. Kejadian Reaksi

transfusi 2. ≤ 0,01 %

12. Rekam Medik 1. Kelengkapan 1. 100 %

pengisian rekam
medik 24 jam setelah
selesai pelayanan

30
13. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah 1. a. BOD < 30 mg/l
cair b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9

14. Ambulance/Kereta 2. Kecepatan

Jenazah memberikan 2. ≤ 230menit
pelayanan
ambulance/Kereta
jenazah di rumah sakit

16. Pelayanan Pemeliharaan 3. Peralatan

Sarana Rumah Sakit laboratorium dan alat
ukur yang digunakan 3.100 %
dalam pelayanan
terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi

17. Pelayanan Laundry 2. Ketepatan waktu

penyediaan linen 2.100 %
untuk ruang rawat
inap

18. Pencegahan dan 3. Kegiatan pencatatan

pengendalian infeksi dan pelaporan infeksi 3.75 %
(PPI) nosokomial / HAI
(Health Care
Associated Infection)
di RS (min 1
parameter

31
 BAB VIII
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan medis dan keperawatan yang sama bagi semua
pasien ini kami buat, Kami dari Unit Pelayanan Pasien berharap dengan
terselesaikannya pedoman pelayanan ini dapat bermanfaat bagi pihak RSIA Stella
Maris Medan dan kami juga berharap dapat memaksimalkan standar pelayanan
sehingga kualitas pelayanan di rumah sakit ini dapat menjadi lebih baik dari
sebelumnya.

Direktur,

dr. Iskandar Candra, M.Kes

NIK : 120102

32