IMPLEMENTASI CLINICAL NURSING LEADERSHIP

DALAM KESELAMATAN PASIEN

Esty Budi Rahayu Ners, M.Kep Sp.Mat

(KOMPART. MUTU DAN MANRISK/REG 1 LAMKPRS)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 OUTLINE
Overview Insiden Keselamatan Pasien/IKP

Regulasi IKP

CNL dalam Pengelolaan IKP

RCA

Blam Culture and Second Victim

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
What are CNL thinking about this…..
OPERATING
ROOM; LACK
SURGERY

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DEATH FROM
FALLS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 BABY
KIDNAPPING

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PATIENT
SUICIDE

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Medication Error

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

REGULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
EKSTERNAL VIA APLIKASI 🡪 SE
4254 TAHUN 2021

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DALAM STANDAR
AKREDITASI BARU 🡪 KMK 1128 TAHUN 2022
DALAM STANDAR PMKP 8 (PELAPORAN ISNSIDEN )
CNL DALAM INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PENANGANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PATIENT
SAFETY
Penanganan Insiden ditujukan untuk meningkatkan kualitas CULTURE
pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien.

Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim keselamatan pasien

melakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi,
dan analisis penyebab Insiden tanpa menyalahkan,
menghukum, dan mempermalukan seseorang.

(PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

PATIENT
SAFETY
CULTURE

(PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 SISOSIALISASI KP
DI ICU

SISOSIALISASI KP
DI INSTALASI RINDU A

SISOSIALISASI KP
DI INSTALASI RINDU B
CNL ; BANGUN
KESADARAN NILAI
KESELAMATAN
PASIEN, LEADER AS
MOTIVATOR SISOSIALISASI KP
DI INSTALASI PJT

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PEMBAHASAN RCA

ORIENTASI PESERTA DIDIK

CNL ; SHARE
LEADERSHIP,
BERBAGI
PENGALAMAN KP

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 ORIENTASI PELAPORAN IKP
SIMRS (PPDS)

CNL ; LEADERSHIP
COMPETENCIES

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PELAPORAN INSIDEN
 PENGUATAN Kepatuhan Pelaporan Insiden
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien ;
Pelaporan secara tertulis/e Reporting setiap insiden yang menimpa pasien.

UU RS No. 44 th 2009 Umum : 1. Diperolehnya

LATAR BELAKANG

TUJUAN

MANFAAT
PMK 11 tahun 2017 menurunkan peta nasional
tentang Keselamatan
Pasien insiden & angka insiden
meningkatkan 2. Pembelajaran
Pedoman mutu
Keselamatan Pasien
3. Penetapan
Khusus : bagi langkah –
RS dan Pelaporan
Fasyankes langkah praktis
Terlaksananya Keselamatan
sistem Pasien
pelaporan,
mengetahui akar
masalah

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA
MENGETAHUI KEPALA UNIT TKPRS DIREKTUR RS KKPRS
KEJADIAN / PELAPOR KEMKES

LAPORAN KEJADIAN
KEJADIAN

ANALISA KEJADIAN LAPORAN IKPRS

LAPORAN IKPRS LAPORAN IKPRS

IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING
1.PETA IINSIDEN KEBIJAKAN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDASI KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 TATA LAKSANA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

GR
AD
KU G IN
NI
NG

M
SE ERA
N T H/
IN
EL
(KNKP, 2021)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian

Reporting
ALUR PENANGANAN
2 : Ka Bgn membuat Grading Awal
INSIDEN

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana 4c
1 minggu 2 minggu Investigasi Komprehensif / AAM Investigasi
(RCA) & Analisa
Max : 45 hari (1,5 bln)

5 Tim Keselamatan Pasien RS

•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit terkait

untuk Pembelajaran Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend
Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Pelaporan IKP Internal
• Membuat laporan insiden (Paling lambat 2x24 jam )/ KHUSUS SENTINEL, SEGERA
SESAAT KEJADIAN
🡪 jangan menunda laporan.

• Tidak perlu arsip 🡪 membuat copy, apalagi di rekam medik

• Melakukan pencatatan LAPORAN secara manual by paper danatau eReporting

menyampaikan laporan LENGKAP dengan SIMRS tersebut melalui AKSES login pimpinan
unit (LOKASI IKP)

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
PELAPORAN INTERNAL IKP RSUP H. ADAM MALIK

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 LAPORAN EKSTERNAL IKP RSUP.HAM
KE KNKP KEMKES
PELAPORAN EKSTERNAL TIM KP
SECARA ONLINE KE KNKP KEMKES
• Rahasia
• Laporan Insiden Keselamatan Pasien KTD
dan SENTINEL

• Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang

telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) /
Pimpinan RS dikirimkan ke KNKP dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP:
http://www.yankes.kemkes.go.id 🡪 https://mutufasyankes.kemkes.go.id

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Alur pelaporan IKP -
eksternal
• Akses Website KNKP yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id
• Klik Banner Keselamatan Pasien di RS
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan password
• Username merupakan kode RS
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan permintaan
secara resmi ke Kemkes melalui email patientsafetykemkes@gmail.com
• Lakukan entry data
http://keselamatanpasien.net/wp-
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi : content/uploads/2021/06/Usermanual-
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Alikasi-Mutufasyankes.pdf
Direktorat Mutu dan Akreditasi
Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
 Panduan Melaporkan IKP di RSUP H. Adam Malik

• TIDAK PANIK
PEMA NANTI AK
MEM MAN KAS
SAAT APORAN
HA • NON BLAMING CULTURE
PEL

PERM
UDAH S • Fahami Kasus 🡪Catat keadaan/berbagai hal terkait lainnya termasuk hasil
wawancara orang terlibat dan observasi lingkungan dan RM
AN
U

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow

up atau ditanda tangani

• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah

tercatat dalam incident report

• JANGAN meletakkan incident report sebagai

bagian dari rekam medik pasien

• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan
• CATATLAHPasien Rumah Sakit
keadaan yang tidak diantisipasi
GRADING MATRIX
 Penilaian Dampak Klinis
(Consequences)
Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko

1 Tdk signifikan Tidak ada cedera

Cedera ringan, mis: luka lecet

2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

3 Moderate psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
 Penilaian Probabilitas
(Frequency/likelyhood)
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
 Matriks Grading Resiko IKP
Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
Ekstrim
(Tiap minggu/bulan) Moderat M oderat Ti nggi Ekstri m
5
Sering terjadi
nggi Ekstri m Ekstrim
(bbrp kali/ta hun) Moderat M Ti
oderat
4
Mungkin terjadi
nggi Ekstri m Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah M
Ti
3 oderat
Jarang terjadi
Rendah i Ekstrim
(> 2 - < 5 th/ kali) derat Tingg
2 Rendah Mo
Sangat jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Tindakan Sesuai Resiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
EKSTREM
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
(SANGAT TINGGI)
Direktur RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
HIGH
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
(TINGGI)
tindakan top manajemen

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

MODERATE
lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
(SEDANG)
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
INVESTIGASI
 FORM
INVESTIGASI

1. Penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan
tempat kerja
- prosedur
kerja
2. Penyebab tidak
langsung:
- individu
- tempat kerja

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tipe Insiden dari Penyebab
1. Administrasi Klinis 9. Alat Medis
2. Proses / Prosedur klinis 10.Perilaku pasien
3. Dokumentasi 11. Pasien jatuh
4. Infeksi Nosokomial
12.Pasien Kecelakaan
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
13.Infrastruktur / Sarana /
6. Darah / Produk darah
Bangunan
7. Gizi / Nutrisi
14. Sumber daya / Manajemen
8. Oxigen / Gas medis
15. Laboratorium

LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Faktor Kontributor
• Keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan/atau meningkatkan risiko suatu kejadian
• Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
• Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada
prosedur
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku yg kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work dan
komunikasi)
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS
 MASALAH – MASALAH DI LAPANGAN

PELAPORAN IKP RENDAH

DELAY INVESTIGASI🡪 MINIM DATA
REKOMENDASI RCA TIDAK SESUAI
GOALS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

INSIDEN KP🡪ALUR PELAPORAN IKP-->eREPORT 🡪PENGGRADINGAN (KUNING-
MERAH)🡪PENGELOLAAN IKP
BY PAPER ALUR
PELAPORAN

eREPORT

PENGELOAAN INSIDEN KP;

RCA KPC
KTC
??? KNC
KTD
SENTINEL
INSIDEN KP GRADING
Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis
 SIA

UN
KA PA

TU
PA
N

KA
PA
RCA?
Semua yang terlibat pada • Memfasilitasi evaluasi terhadap sistem
(identifikasi apa, bagaimana, mengapa)🡪 bukan
SEGERA sesudah kejadian harus terlibat individu
kejadian terjadi juga dalam proses analisis • Menganalisis kebutuhan “corrective action” 🡪
🡪 mencegah detil bukan “correction action” 🡪 mencegah terjadi
penting hilang lagi
🡪 Mencegah rekaan atau • Menelusur dan mencari kecenderungan
spekulasi 🡪 menyamarkan terutama pada “error” spesifik 🡪 menyediakan
fakta “clues” masalah 🡪 dasar – mudah diidentifikasi
dan dikontrol

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Tahapan RCA INVESTI
KOMPR
GASI
(KNKP, 2021) EHENSIF

GR Urutan Aktivitas Bahan dan Cara

AD
KU G IN
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading
NI Tentukan Tim Penelaah Tim RCA, Top Management
NG
Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi observasi, dokumen,
M wawancara
SE ERA
NT H/ Pilah dan Petakan Infomasi Time Line, Time Person Grid
IN
EL
Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart
Identifikasi Akar Masalah 5 why, fish bone, problem tree
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis
LAPORAN HASIL RCA
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 PASIEN PEREMPUAN 65 TAHUN MENINGGAL KARENA HIPOGLIKEMIA
SETELAH MENDAPATKAN INJEKSI INSULIN YANG SEHARUSNYA DIBERIKAN
KEPADA PASIEN LAINNYA

DOKUMENTASI
OBSERVASI WAWANCARA

WHY

WHY

WHY

PENYEBAB WHY
LANGSUNG &
AKAR MASALAH

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 PASCA PENGELOLAAN INSIDEN
• Tim KP di RS 🡪 laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk/ "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
• Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
• Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit
• Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
• Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan nilai data yang merupakan
sebab terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan perubahan segera
9: Identifikasi system mana yang terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan pertimbangkan hubungan
satu sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan risiko
13: Formulatasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana aksi
17: Implementasikan rencana perbaikan
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA
18: Kembangkan alat ukur efektivitas dan
& INFORMASI
keberhasilan rencana perbaikan
19: Evaluasi implementasi upaya perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
Joint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Tools and
Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
 LANGKAH 2: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumentasi Rekam Medis

 
 
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
OBSERVASI LAPANGAN
& WAWANCARA

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

BLAMMING CULTURE
HASIL SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN🡪BUDAYA PELAPORAN IKP🡪”BLAMM
CULTURE” FACTOR
• PETUGAS ADALAH
DAN SEHARUSNYA
BERFOKUS PADA
SELALU MENJADI
PERSONIL BUKAN
“HERO” PADA SISTEM
• DIANGGAP TIDAK
PEDULI DAN TIDAK
PATUH PROSEDUR
• PENILAIAN KINERJA
BURUK🡪PENGURANGAN
TUKIN/REMUN
• KESALAHAN
DIKETAHUI
INSIDEN; IKP HIDDEN
OLEH PEGAWAI
KTD/SENTINEL PELUANG KOMPLAIN LAINNYA
INTERVENSI PIHAK
LAIN LUAR RS
• DIKUCILKAN
GAGAL INVESTIGASI • ROTASI “TEGA PADA
PASIEN”
 K A N
U PA
E R I Budaya Keselamatan Pasien Harus
Y ” M A S
F E T O R M
T SA N SF Menghilangkan Budaya:
I E N TR A A L .
PAT T U LTUR
“ SU A
KU
Blaming (menyalahkan)

Naming (menunjuk / menyebut nama

atau mencari siapa yang salah)

Shamming (MEMPERMALUKAN)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
 SURVEI BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

Agency for Healthcare Research

and Quality (AHRQ)

SURVEI BUDAYA KP RSUPHAM

BY G-FORM

AHRQ TOOLS
1X/TAHUN
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 • AHRQ menilai budaya keselamatan pasien Agency for Healthcare
melalui 3 aspek dibagi kedalam 12 Research and Quality
dimensi ; (AHRQ)

• 1. Tingkat Unit
2. Tingkat Rumah Sakit
• 2. Tingkat RS
🠶 Dukungan manajemen terhadap upaya
• 3. Keluaran/Outcome keselamatan pasien di RS
1. Tingkat Unit ; 🠶 Kerjasama dalam unit di RS
🠶 Supervisor/Manager action promoting safety 🠶 Handsoff/Transfer pasien
🠶 Organizational learning
🠶 Kerjasama dalam unit di RS
🠶 Komunikasi terbuka
3. Keluaran/Outcome
🠶 Umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan
🠶 Persepsi keseluruhan staf di RS terkait
🠶 Respon tidak menyalahkan terhadap kesalahan
keselamatan pasien
🠶 Staffing
🠶 Frekuensi pelaporan kejadian
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 INSTALASI/UNIT KERJA ANDA

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 KOMUNIKASI

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 MANAJER / SUPERVISOR / PIMPINAN ANDA

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

American College of Healthcare Executives, Leading a Culture
of Safety: A Blueprint for Success”.
(2016).
SECOND VICTIM
 SECOND
VICTIM
“STRES”
PETUGAS

❑ PATIENT ; “Bagaimana pasiennya yaa….keluarga

pasti syok kehilangan….keluarga akan
menuntutkah….?”
❑ DIRI SENDIRI ; “Aku pasti dipecat….gugatan….?”
❑ PEERS ; “Apa yaa yang difikirkan mereka tentang
aku…mereka pasti tidak mempercayai aku lagi..”
❑ NEXT STEPS ; ‘….Apa yang akan segera terjadi..?”
ReMinder…The most important thing

• FOCUS ; PROBLEM SOLVING ….. !!

m e
b e bla
ust
ho m
ut w
nd o
to f i
NO T

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

10,4 – 43,3% 🡪 tenaga kesehatan yang terlibat
insiden menjadi second victim
(Diatri, 2020)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Second Victim
• Second victim adalah orang yang
terlibat dalam suatu kejadian insiden
dan mengalami dampak psikologis
akibat kejadian buruk atau kejadian
sentinel

• Second Victim Experience And Support

Survey (SVEST) ialah survei yang akan
mengevaluasi pengalaman
staf/petugas kesehatan rumah sakit
yang mengalami/terlibat kejadian
keselamatan pasien yang merugikan 🡪
tekanan dan dukungan
(Diatri, 2020)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

E-REPORT
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 KESIMPULAN

• Pelaporan IKP masih dianggap tugas perawat saja

• Peningkatan kompetensi SDM perawat berkaitan dengan Kes Pasien
• Non Blamming Culture
• Proteksi Second Victim
• Pemanfaatan Teknologi

Lembaga Akreditasi
LEMBAGA MutuMUTU
AKREDITASI dan Keselamatan Pasien Rumah
DAN KESELAMATAN PASIENSakit
RS
 081272175377
estikuliah21@gmail.com

“JALAN-JALAN KE KOTA MEDAN

TAK AKAN LUPA PULAU SAMOSIR….
TETAP BEKERJA JUNJUNG KESELAMATAN
AGAR CEDERA PASIEN
TERMINIMALISIR…..”

SALAM KESELAMATAN PASIEN..!!!

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit