Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR KADASTER BERLISENSI

....................., ..........2019

KepadaYth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di
JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Ignatius Surjandjono
No. KTP : 3275081705590015
Alamat : Taman Bougenville Blok D1 No. 2
Jatibening
Tempat/Tanggal Lahir : Gomong / 17 Mei 1959
Nomor Telp/ Hp : 081999894058

Mengajukan Permohonan untuk menjadi:


√ Surveyor Kadaster
Asisten Surveyor Kadaster

Bersama ini terlampir:


a. Surat Pernyataan Pemilihan Wilayah Kerja
b. Fotocopy Ijazah
c. Fotocopy KTP
d. Pasfoto (4x6 cm)

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang


merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-
benarnya.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan


atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.

Hormat saya,

(Ignatius Surjandono)

Anda mungkin juga menyukai