SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Ignatius Surjandjono
Tempat. Tanggal Lahir : Gombong, 17 Mei 1959
Alamat : Taman Bougenville Blok D1 No. 2
Jatibening.
dengan ini menyatakan bahwa :
Saya akan memilih wilayah kerja Surveyor Kadaster / Asisten Surveyor
Kadaster *) di Provinsi Jawa Barat sebagai wilayah kerja yang menunjuk
kewenangan saya dalam melaksanakan kegiatan survei dan pemetaan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bekasi, 23 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Ignatius Surjandono )

*) : coret yang tidak perlu