SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Fansyukri Ichsan
Tempat. Tanggal Lahir : Meulaboh,05-10-1999
Alamat : Perum Bumi Rafflesia Blok.A No.50
dengan ini menyatakan bahwa:
Saya akan memilih wilayah kerja Surveyor Kadaster / Asisten Surveyor
Kadaster *) di Provinsi Bengkulu sebagai wilayah kerja yang menunjuk
kewenangan saya dalam melaksanakan kegiatan survei dan pemetaan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yogyakarta, 23 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

(Fansyukri Ichsan)

*) : coret yang tidak perlu

Dibuat hardcopy dan discan