SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT

ADIKTIF LAINNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Satuan Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan

atau terlibat dalam penyalahgunaan narkoba, psikotropika dan zat adiktif
lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sungai Penuh, Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000

( )