SURAT PERNYATAAN

TELAH MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

MASA JABATAN ATAU LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
DESA PENGAMBANG TAHUN 2022 - 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AJIKERI, SH

Jenis Kelamin : Laki -Laki

Tempat/Tgl. Lahir : Rejang Lebong, 18 Agustus 1969

Agama : Islam

Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)

Alamat : KPR BTN Idaman Permai Blok O No 15 Air Bang

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah Penjabat Sementara

Kepala Desa Pengambang Kecamatan Sindang Beliti Ulu dan telah
menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Akhir Masa Jabatan atau
Laporan Penyelenggaran Pemerintahan Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

Curup, 02 Agustus 2023

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

CAMAT SINDANG BELITI ULU

Materai
10.000

AJIKERI, SH AJIKERI, SH
Nip. 19690818 199202 1 001

Catatan :

¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.