SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juni Ardi
No. KTA : 5203080000010
NIK : 5203081606770003
Tempat/Tgl. Lahir : Kab. Lombok Timur / 16-06-1977
Usia : 45 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sukamulia
RT: 016 / RW: 004
Kel. POHGADING TIMUR
Kec. PRINGGABAYA
Kab./Kota. KAB. LOMBOK TIMUR
Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT
Pekerjaan Saat ini : LAINNYA
Status Perkawinan : Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota Partai

Buruh yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi pengurus Partai
Politik lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pohgading Timur , 28 agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp10,000

……………………………….
Juni Ardi