SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA

Nama : Lidiawati
Tempat tanggal lahir : Tanjung Jan,30 Mei 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Tanjung Jaan RT.03 Kec.Jempang
NIK : 6407067005820001

Dengan ini menyatakan bahwa saya ( Lidiawati ) bertanggung jawab atau mengambil alih
atas pinjaman ,yaitu :

PIHAK KEDUA

Nama : Binar Bangun Asmara

Tempat tanggal lahir : Tanjung Jan, 24 Juli 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Tanjung Jan RT.03 Kec.Jempang
NIK : 6407112407920001

Sisa pinjaman yang bersangkutan yaitu Pihak kedua yg tersebut diatas telah lunas, dengan
cara pinjaman yang bersangkutan dibayar dari jumlah sisa Saham saya di CU Petemai
Urip sebagai pihak pertama.

Dengan demikian terhitung mulai periode bulan Nopember 2022 Pihak kedua yang tersebut
diatas tidak lagi melakukan pengangsuran ke CU Petemai Urip.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun.

Tanjung Jan, 27 Nopember 2022

Mengetahui (Pihak Kedua) Yang membuat pernyataan (Pihak Pertama,

Binar Bangun Asmara Lidiawati

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rinaldi Sahendi

No.BA : 30042.04.002.993
Memiliki Saham Lepuun : Rp. 3.123.300,00
Memiliki Saham Lebohoq : Rp. 1.138.000,00
Memiliki Saham Tajau/Amin Ayaq : Rp. 25.152.100,00
Tempat tanggal lahir : 20 Oktober 1981
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Tanjung Jaan RT.03 Kec.Jempang

Dengan ini mengajukan pinjaman untuk membangun rumah, Saya menyetujui dan
menyerahkan barang Jaminan / Agunan kepada CU Petemai Urip sebagai berikut :

1. BPKB Sepeda Motor A/n Lidiawati

2. Simpanan Saham Amiin Ayaq, Tajau, Lepuun

Demikian Surat Pernyataan menyetujui penyerahan barang jaminan/agunan ini saya buat
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Jaan, 24 September 2013

Yang membuat pernyataan,

Rinaldi Sahendi